История развития современных реставрационных материалов

Диагностика состояния тканей реставрируемого зуба

Деминерализация эмали практически никогда не вызывает жалоб со стороны пациента при воздействии химических и  температурных раздражителей. При  визуальном обследовании можно выявить  потерю естественного блеска пораженного участка эмали, ткани зуба становятся более матовыми. При переходе процесса в хроническую стадию пораженная эмаль приобретает светло- или темно-коричневую окраску за счет отложения меланина.  
При проведении внутриротовой параллельной рентгенографии, особенно при наличии деминерализации на аппроксимальной поверхности зубов, иногда можно определить зону поражения, оценить активность процесса и результаты проведенного лечения. В клинической практике для диагностики кариеса и степени деминерализации проводятся опрос, осмотр с помощью стоматологического зеркала, зондирование с использованием зубоврачебного зонда, а также дополнительные методы исследования. 
К ним относятся следующие:  
 Стоматоскопия 
Методика заключается в облучении зубов ультрафиолетовой лампой. Неизмененная эмаль зуба "флюоресцирует", в участках нарушения структуры зуба (деминерализации) отмечаться гашение свечения.  
Трансиллюминационный метод 
Методика заключается в просвечивании через ткани зуба галогеновой лампой для отверждения композиционных материалов или специальной лампой с волоконной оптикой. Измененные ткани зуба определяются "зоной затемнения". Методика позволяет обнаружить начальные формы кариеса, вторичный кариес вокруг пломбировочного материала, трещин и эмали зуба и может служить контролем уровня некротомии при препарировании кариозной полости.  
 Витальное окрашивание 
Методика основана на усилении проницаемости эмалевого барьера красителями в деминерализации. Очищенный от налета и высушенный зуб прокрашивается в течение 3 минут тампонами с 2-3% водным раствором метиленового синего. Затем краситель смывается водой, а на эмали остается окрашенный участок. Насыщенность окраски имеет диапазон от бледно-голубого до темно-синего с интенсивностью окраски от 0 до 100%, а в относительных цифрах - от 0 до 10 или 12 в зависимости от шкал.  
Колориметрический тест 
Методика заключается в последовательном полоскании полости рта 0,1% раствором глюкозы и 0,15% раствором метиленового красного. На участках эмали, где происходит изменение рН в кислую сторону, при показателях 4,4-6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета. Уровень выявления кариеса составляет 748% (Hardwick).  
Рефлексия 
Этот метод заключается в диагностике кариеса пришеечной области зуба отраженным светом осветительной лампы стоматологической установки. 
Диагностика кариеса с использованием аппарата КАVО Diagnodent   
Лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной О,б4 нм, которые падают на поверхность зуба. Как только измененная зубная ткань возбуждается этим светом, она начинает флюоресцировать световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется прибором. Уровень изменений, происходящих в ткани, отражается на дисплее прибора в виде цифровых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Прибор позволяет выявить труднодоступные для диагностики зоны деминерализации, фиссурный кариес, процесс на аппроксимальных поверхностях, уровень некротомии при оперативной препарировании полости. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у больного. Визуальное обследование эмали с помощью зубоврачебного зонда дает возможность выявления кариеса и постановки правильного диагноза в 56-58% случаев, панорамная рентгенография в 67% случаев, с помощью диагностического аппарата фирмы KAVO  в 90% случаев.  
 
Обследование стоматологических больных позволяет оценить кариесрезистентность зубов по клиническим признакам.  
Об устойчивости зубов к кариесу свидетельствуют следующие признаки: 
-наличие кариеса только на жевательных зубах нижней челюсти;  
- появление кариеса зубов не каждый год;  
- отсутствие депульпированных зубов. 
Склонность зубов к кариозному разрушению характеризуется следующими признаками (Максимова О.П.,2000):  
- наличие кариеса фронтальных зубов;  
- быстрое выпадение пломб;  
- появление новых кариозных полостей раньше одного года;  
- наличие нескольких кариозных полостей на одном зубе;  
- наличие депульпированных зубов и большое количество налета на зубах.  

Методики препарирования твердых тканей зуба  

Последнее столетие характеризовалось изменением подхода к методам обработки твердых тканей и формирования полости зубов оперативными способами. Причины заключались в стремительном развитии профилактической стоматологии и они были связаны с появлением новых групп оригинальных пломбировочных материалов. Наибольшую известность и распространение получил метод профилактического расширения, предложенный выдающимся стоматологом Г. Блэком в конце XIX века. В этот период в клинической практике стали применять металлический пломбировочный материал - амальгаму, обладающий значительной механической прочностью. Пломбы из амальгамы при правильном приготовлении и грамотном пломбировании могут сохраняться 10 и более лет. Чтобы окружающие пломбу зубные ткани не разрушались в течение длительного срока, требовалось широкое иссечение кариесвосприимчивых участков зуба с сохранением резистентных зон, например, скатов бугров, при формировании полостей 1 класса по Блэку.  
Этапами препарирования по Блэку являются: создание устойчивой ретенционной удобной формы полости, скашивание краев эмали. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Блэка - "расширение ради предупреждения" (Extention for prevention).  
Метод профилактического расширения не потерял своего практического значения в настоящее время. Однако применение амальгамы имеет некоторые отрицательные стороны: окраска окружающих пломбу тканей зуба, отсутствие адгезии у материала, разница коэффициентов термического расширения материала и тканей зуба и т.д. Поэтому исследователи разрабатывают новые пломбировочные материалы, в частности минеральные цементы.  
В 40-50-е годы ХХ столетия в связи с более широким применением минеральных цемент был разработан метод "биологической целесообразности" по И.Г. Лукомскому. Он предложил щадящее удаление только пораженных кариесом тканей зуба. Отказ от ретенционной формы предполагал сбережение твердых тканей. Длительность пребывания пломбы из минерального цемента в полости рта была незначительной, врачу приходилось менять пломбы, каждый раз удаляя при обработке полостей дентин и эмаль зуба.  
Появление пломбировочных материалов из ненаполненных полимеров, а в последе время из композиционных материалов, заставило врачей-стоматологов разрабатывать новые принципы формирования кариозных полостей. Появляется метод "профилактического пломбирования". Он предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба, препарирование тканей до иммунных зон, закругление углов сформированной полости. Методика "профилактического пломбирования" сочетает оперативное лечение кариеса и пломбирование полости, неинвазивную или инвазивную профилактическую герметизацию фиссур и местную флюоризацию эмали зубов. Обязательно должно учитываться состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента и особенности применяемых пломбировочных материалов.  
В 1994 году нидерландский врач Тасо Pilot предложил методику ART-препарирования. Она заключается в обработке кариозной полости экскаватором с последующим пломбиванием сформированной полости стеклоиономерными цементами (материалы, которые выделяют ионы фтора). Методика может быть использована в слаборазвитых странах, для оказания стоматологической помощи в сложных условиях, при лечении маленьких детей, психически неполноценных людей, пациентов с тяжелой общесоматической патологией, например, после острых инфарктов и инсультов. 
Все вышеуказанные способы препарирования тканей зуба осуществляются механическими инструментами (борами, финирами, полирами), в крайнем случае - экскаватором.  
Врачи-стоматологи постоянно стремятся упростить процесс обработки полостей, облегчить психологические страдания больного, поэтому появляются более щадящие методики.  
У пациентов может быть использован хемомеханический способ препарирования кариозных полостей. Этот метод описан в отечественной литературе в 1930-е годы. Для обработки тканей зуба используется 5-10% раствор молочной кислоты. Тампон с кислотой вводится в кариозную полость на 15-20 минут. После удаления из кариозной полости тампона оставшаяся кислота нейтрализуется раствором соды. Размягченный дентин удаляется острым экскаватором. В препарате "Каридекс" применяется N-монохлор-ДЛ-2-аминобутировая кислота, которая перед использованием нагревается. Время размягчения дентина составляет 7 минут, после чего он удаляется инструментом.  
Первые попытки применения лазера для препарирования тканей зубов относятся к 1963 году. Механизм "резанья" зуба лазером обусловлен быстрым испарением воды из тканей и их разрушением с помощью мгновенного локального нагрева. Появление твердотельных лазеров позволило в импульсном режиме обрабатывать твердые ткани зуба. Фирма KAVO создала коммерческую эргономичную установку KAVO KEY лазер-2. Создание лазерного наконечника для эндодонтии позволяет проводить целенаправленно удаление тканей зуба при фиссурном кариесе перед нанесением бондинговой системы.  
Широкое применение получила методика кинетического воздушно-абразивного препарирования (KCP - Kinetic Cavity Preparation). Под воздействием фокусированного потока абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с раз мерами частиц 25-50-100 мкм) удаляются твердые ткани зуба.  
Наличие в арсенале врача-стоматолога разнообразных методов препарирования кариозных полостей позволяет облегчить работу и улучшить результативность проводимого лечения.