История развития фтизиатрии

Очаговый  туберкулез легких

    Определение: Очаговый туберкулез легких - клиническая  «малая» форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется наличием немногочисленных очагов размером до 10-15 мм различного генеза и давности, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих не более 1-2 сегментов

   Выделяют  два варианта в течении очагового туберкулеза.

     К очаговым формам относятся:

1. как недавно возникшие, свежие так называемые мягкоочаговые процессы размером очагов до 10 мм;
2. так и более давние, старые фиброзноочаговые образования, но с признаками активности процесса.

 

1. Свежий  очаговый туберкулез характеризуется наличием мелких  зон инфильтрации до 10 мм в виде слабоконтурирующихся мягких  очаговых теней со слегка размытыми краями.

   Фиброзноочаговый  туберкулез проявляется  наличием более плотных и интенсивных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями вокруг в виде тяжей и участков гиперпневматоза.

   Оформление  диагноза согласно клинической  классификации:

    Очаговый  туберкулез (мягкоочаговый) в 3] правого  легкого в фазе инфильтрации (и распада), БК- (минус).

    Распространенность  и удельный вес. До последнего времени очаговый туберкулез легких считался самым частым проявлением легочного туберкулеза у взрослых. И до настоящего времени на некоторых территориях бывшего СССР он составляет в структуре заболеваний до 30-40% среди всех впервые выявленных больных. Однако там, где флюорография как метод массовой общедоступной диагностики применяется регулярно уже несколько лет подряд, удельный вес очагового туберкулеза снижается до 20-25% и возрастает удельный вес другой клинической формы - инфильтративного туберкулеза, что имеет место в настоящее время и в Республике Беларусь.

    Источники инфекции и патогенез  развития. Известный патологоанатом А.И. Абрикосов, характеризуя очаги в верхушках легких, (которые в последующем получили его имя), отмечал, что туберкулезный очаг начинается, прежде всего с эндобронхита, как следствие экзогенной суперинфекции. После чего появляется небольшой очаг пневмонии в легком с быстрым переходом экссудативной воспалительной реакции в продуктивную.

    Чаще  всего очаговый туберкулез возникает  не в результате суперинфекции, а вследствии реактивации старых остаточных изменений туберкулезной инфекции в организме человека как первичного, так и вторичного периодов.

    Первым  и наиболее частым источником инфекции очагового туберкулеза легких являются остаточные, излеченные очаги образовавшиеся в период первичной туберкулезной инфекции. Как правило, они локализуются в верхушках легких, иногда бывают видны на рентгенограммах в виде мелких кальцинатов (очаги раннего гематогенного «отсева» первичного периода - очаги Симона).

    В последние годы работами отечественных фтизиатров Н.А. Шмелева, З.С. Земсковой, И.Р. Дорожковой показано, что в старых очагах могут сохраняться не патогенные, а так называемые персистирующие формы микобактерий туберкулеза, несмотря на отсутствие признаков активности туберкулеза

    При соответствующих условиях и при  благоприятной ситуации происходит их реверсия, т.е. превращение персистирующих микобактерий в обычные, жизнеспособные, размножающиеся микобактерий, которые могут вызвать вспышку туберкулеза в виде ограниченного очагового процесса.

    Вторым  источником очагового  туберкулеза легких может явиться хронически текущий первичный туберкулез легких. Сейчас таких больных, правда, мало, но все-таки они встречаются. Если длительное время сохраняется активный туберкулезный процесс в лимфатических узлах средостения, у таких больных на том или ином этапе может возникнуть очаговый процесс вторичного периода лимфо-генного генеза.

    В виде исключения, третьим источником очаговых изменений в легких может явиться гематогенная диссеминация из экстрапульмональных (внелегочных) активных туберкулезных очагов различной локализации.

    И, наконец, при четвертом источнике очаговый туберкулез легких может быть исходом, обратным развитием других клинических форм легочного туберкулеза. Такой генез в связи с успехами химиотерапии в настоящее время встречается не так уж редко.

    Клиника и течение очагового  туберкулеза» 

    Все клинические проявления очагового  туберкулеза можно разделить на две группы:

1. синдром общей маловыраженной интоксикации;
2. «грудные симптомы», т.е. симптомы, обусловленные поражением непосредственно легких.

1. Синдром общей интоксикации:

1. субфебрильная (реже кратковременная фебрильная) температура тела — чаще во второй половине дня;
2. повышенная потливость (чаще в ночное время);
3. понижение работоспособности;
4. вялость, усталость;
5. появление синдрома невыраженной, длительной, иногда волнообразной вегето-сосудистой дистонии;
6. нарушение сна и аппетита.

2. Грудные симптомы:

1. небольшой или невыраженный кашель (покашливание) с незначительным количеством мокроты или без мокроты;
2. иногда невыраженные мелкопузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха или при покашливании хрипы определяемые на ограниченном участке одной из верхушек легких;
3. бронхиальный оттенок дыхания;
4. иногда укорочение перкуторного звука;
5. очень редко кровохарканье как яркий симптом, привлекающий внимание врача и 

  больного.

    В целом клиника очагового туберкулеза  легких характеризуется скудностью и невыраженностью симптоматики, вплоть до ее отсутствия. Общий вид больных, как правило, не страдает.

    Очаговый  туберкулез легких при позднем выявлении  и отсутствии лечения характеризуется обычно длительным хроническим волнообразным течением со сменой фаз невыраженного обострения и затихания, но даже в период вспышки характерно отсутствие ярких клинических проявлений.

Особое  внимание следует обратить, что наиболее информативным методом  в

     диагностике  очагового туберкулеза является  плановые, регулярные рентгенофлюорографические исследования

Без рентгенологического исследования нельзя определить ни локализацию очагов, ни их число, ни их плотность и характер контуров, которые могут указывать на давность процесса и вариант течения очагового туберкулеза. Поэтому очаговый туберкулез легких в основном выявляется при профилактической флюорографии и значительно реже при диагностическом рентгенологическом исследовании.

    Кроме рентгенологического метода, высоко достоверным признаком в диагностике очагового туберкулеза имеет обнаружение БК в мокроте или промывных водах бронхов (бактериоскопическое исследование выполняется не менее 3-х раз с 2-3 кратным посевами материала на питательной среде).

    Однако  в силу ограниченности туберкулезного процесса при очаговой форме и  редким распадом легочной ткани бактериовыделение обнаруживается сравнительно не часто. Так, без распада в фазе инфильтрации МВТ обнаруживаются даже при тщательной бактериоскопии только у 1 -3% больных, а при применении метода посева не более чем у 10-20% больных.

    Обычно  у больных очаговым туберкулезом бактериовыделение скудное, не представляет серьезной эпидемиологической опасности, но имеющее большое диагностическое значение для подтверждеия диагноза туберкулеза.

    Другие  же лабораторные исследования при очаговом туберкулезе малоинформативны. Так, например, туберкулиновая чувствительность по пробе Манту в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л характеризуется нормоэргическим или гипоэргическим характером. Гиперергические пробы выпадают сравнительно редко, что в таком случае свидетельствует о туберкулезной природе выявляемых рентгенологически очагов и об их активности.

    Гематологические  показатели крови при общем и  биохимических исследованиях или нормальные, или имеет небольшие отклонения в сторону повышения некоторых из них (СОЭ, количество лейкоцитов, изменение альбумино-глобулинового коэффициента, белковых фракций, СРВ, сиаловых кислоты, гаптоглобина и серомукоида).

    Особое  внимание надо обратить на диагностику  активности фиброзноочаговых изменений  в легких, которые выявляются, как  правило, на разных этапах и фазах  развития очагового процесса. Поэтому проблема диагностики очагового туберкулеза легких и особенно определение его активности является и остается одной из важных и трудных проблем современной фтизиатрии.

    Методика  определения активности фиброзноочаговых изменений в легких. Лица, у которых трудно на первых этапах обследования больного определить активность очаговых изменений в легких, считаются с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности и подлежат учету по «О» группе с наблюдением до 2-3-х, реже 6 месяцев.

    Среди признаков активности следует выделить достоверные и косвенные.

1.    Достоверные:

1. обнаружение бактериовыделения;
2. положительная или отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких, доказанная повторными рентгенологическими исследованиями в процессе наблюдения.

    Однако  в начале наблюдения эти признаки в большинстве случаев отсутствуют и могут быть выявлены только через несколько месяцев.

В связи с  этим особое значение для своевременного определения активности очагового туберкулеза легких в сомнительных случаях приобретают косвенные признаки.

2.    Косвенными признаками  являются:

1. выявление невыраженных симптомов туберкулезной интоксикации;
2. локальные признаки активности воспалительного процесса в легких, определяемые физикально и рентгенологически;
3. признаки активности туберкулеза, полученные при диагностической бронхоскопии;
4. появление не только местной, но и общей реакции организма на подкожное введение туберкулина в дозе 50 или 100 ТЕ (по типу пробы Коха).

    При отсутствии явных достоверных и  косвенных признаков активности в некоторых случаях вопрос решается при динамическом наблюдении за состоянием больного, т.е. используется, так называемый, диагностический тест-времени. При обнаружении даже незначительных признаков предполагаемой туберкулезной интоксикации или многочисленных очаговых теней особенно в обоих легких, применяется тест-пробной химиотерапии тремя противотуберкулезными препаратами до 2-х месяцев в дневном стационаре или санатории. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения процесс в легких рассматривается как неактивный. 

                                      ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

    Определение: К инфильтративному туберкулезу относятся  различные бронхопневмонические воспалительные процессы, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре, размером более 10-15 мм в диаметре в виде фокусов различных размеров вплоть до распространенного затенения, склонные к острому течению, быстрому прогрессированию с распадом или обратному развитию.

    По  характеру тканевой реакции и распространенности воспалительного процесса, а также в зависимости от особенностей клинической картины и течения заболевания выделяют несколько клинико-рентгенологических вариантов ин-фильтративного туберкулеза:

1. Лобулярный.
2.    Круглый.
3. Облаковидный.
4. Перисциссурит.
5. Лобит.