История развития фтизиатрии

4. Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. 
   Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции. 
   

     Трудности в борьбе с туберкулезом:

• наличие большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
• не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
• не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
• нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью;
• пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.

 

    Успех в борьбе с туберкулезом может  быть достигнут только объединенными  усилиями всех служб здравоохранения  при обязательной поддержке государства.

    Таким образом, туберкулез - старое заболевание, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания.

    Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки этой болезни, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно его распознать. 

ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

    Известный основоположник современного учения об эпидемическом процессе Л.В. Громашевский считал, что элементарной его основой являются три основные части:

1. источник инфекции;
2. механизм передачи инфекции;
3. восприимчивость к ней населения.

    Изучение  этих звеньев эпидемического процесса очень важно для фтизиатров. Сейчас подробно остановимся на каждом из них в отдельности. 

1. Источник и резервуар туберкулезной инфекции. Основным источником микобактерий человеческого типа чаще всего является больной открытой формой туберкулеза, реже больной туберкулезом кишечника, мочеполовых и других органов. Источником возбудителя бычьего типа для человека является обычно крупный рога 
тый скот, в меньшей степени — свиньи, собаки, кошки.

    В связи с тем, что МВТ длительно  сохраняются во внешней среде, вне организма человека и животных, то уместно выделить понятие и более широкое как «резервуар инфекции» в среде обитания. Резервуаром инфекции являются жилища, предметы обихода, посуда больного открытой формой туберкулеза, продукты животного и растительного происхождения, почва, органические и неорганические вещества, зараженные МВТ, на которых они длительно сохраняются.

    Наряду  с этим при туберкулезе существует еще и так называемый «скрытый резервуар» - сохраняющаяся пожизненно в организме человека или животного эндогенная инфекция после первичного инфицирования МБТ. Удалить попавшие однажды в организм БК практически невозможно, а это таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса на любом этапе жизни человека. Этим же объясняется и несостоятельность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания в ближайшее время, так как инфицированность взрослого населения к 40 годам жизни пока достигает до 70-80-90% и более в различных странах. 

3. Пути  заражения и механизм передачи туберкулезной  инфек 
   ции. Заражение туберкулезом человека может произойти несколькими путями.

 
 
 
 

Различают четыре пути заражения:

1. аэрогенный;
2. алиментарный;
3. контактный;
4. внутриутробный.

 

    Первым  и самым частым (до95-97%) является аэрогенный (ингаляционный) путь заражения, т.е. через воздухоносные пути (входные ворота). Однако при этом пути существует два типа передачи туберкулезной инфекции:

1. с помощью воздушно-капельной инфекции - с воздушно-взвешенными капельками слизи при дыхании больного с открытой формой туберкулеза.
2. или с пылью, содержащей подсушенные МВТ (пылевая инфекция).

    Первый  тип передачи туберкулезной инфекции при аэрогенном пути является более  опасным, так как имеет место при тесном общении (1-1,5 м) с больным человеком. Но зато второй тип хотя и менее опасный, но более частый. 

    Второе  место по частоте (1-2-3%) занимает алиментарный путь заражения, т.е. через желудочно-кишечный тракт, попадая туда с пищей, слюной и т.д., в которых содержатся микобактерии человеческого типа. Заражение бычьим типом, как правило, происходит через молочные продукты (молоко, сметана, творог) от крупного рогатого скота, реже коз.

    Третий (контактный) путь заражения через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки встречается крайне редко и особого эпидемиологического значения не имеет.

    И, наконец, четвертый внутриутробный или врожденный путь заражения - заражение плода у беременной больной с тяжелым и распространенным туберкулезом в результате его инфицирования через сосуды плаценты и пупочную вену. Этот путь в настоящее вре мя отмечается крайне редко.

    Туберкулезная инфекция по наследству (через половые  клетки) не передается (герменативная теория), однако наследственная предрасположенность к заболеванию вовсе не отрицается.

    Во  втором звене эпидемического процесса важное место отводится факторам, способствующим заражению (или инфицирова нию) человека.

    Для инфицирования и развития заболевания  туберкулезом к дальнейшем имеет большое значение полученная доза МВТ, а также характер и продолжительность контакта с больным туберкулезом.

По  характеру контакты различают:

• семейный (постельный);
• бытовой;
• производственный.

По  продолжительности:

• постоянный;
• периодический;
• однократный.

    Заболевание чаще наблюдается при семейном постоянном контакте с больным с массивным бактериовыделением, который в течение длительного времени не изолируется от здоровых членов семьи.

    Заразность  больного обусловлена клинической  формой легочного туберкулеза, ее активностью (фазой), эффективностью изоляции и лечения, а также условиями жизни больного, санитарной грамотностью и культурой.

    Наиболее  опасными в эпидемиологическом отношении  являются больные активными формами туберкулеза органов дыхания со свежими воспалительными изменениями, наличием свежих или хронических каверн и, естественно, с массивным выделением микобактерии с мокротой. Больные же с затихающим, ограниченным по протяженности или излеченным туберкулезом значительно менее опасны или совсем безопасны для окружающих.

    Больные внелегочными формами туберкулеза  рассеивают инфекцию менее интенсивно. В связи с этим различают больных туберкулезом с открытой формой (БК+) и закрытой формой (БК-). 

    Возможность заразиться во многом определяется и  особенностями самого возбудителя, а именно, зависит от:

1. типа возбудителя (человеческий, бычий, птичий);
2. его вирулентности (высоко-,маловирулентный);
3. массивности инфекции (скудное или обильное бактериовыделение);
4. суперинфекции (неоднократного повторного заражения);
5. устойчивости возбудителя и т.д.

 

    Теперь  разберем третье звено эпидемического процесса (по Л.В. Громашевскому) - восприимчивость организма к туберкулезной инфекции или 

      факторы, способствующие заболеванию туберкулезом.  

    Под внутренними факторами  понимается особенности и состояние макроорганизма, а именно:

• возраст больного (наиболее ранимы дети, подростки и пожилые),
• авитаминозы,
• алиментарные  дистрофии вплоть до кахексии,
• нервные перенапряжения,
• физическая усталость и переутомления,
• проводилась ли вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика или нет,
• хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь,

           силикоз, ХНЗЛ психические заболевания, протекающие с депрессивным

            синдромом алкоголизм, СПИД и др.).

    Внешние неблагоприятные  факторы, способствующие снижению резистентности организма и развитию заболевания туберкулезом инфицированного организма еще более многочисленны - это такие как

• тяжелые условия труда, быта, нерационального отдыха,
• голодание, плохое питание,
• злоупотребление алкоголем, курением,
• профессиональные вредности,
• переохлаждение, перегревание,
• лучистая энергия (солнечная),
• физические травмы,
• применение длительно иммунодепресантов и т.д.).

    Поэтому туберкулез является не только медико-биологической проблемой, обусловленной взаимодействием между организмом человека и возбудителем, но и проблемой социальной. Эта болезнь всегда сопровождала войны и нищету. Социальные факторы оказывают существенное влияние на эндемию туберкулеза в целом и, особенно среди отдельных групп населения (бомжи, наркоманы, лица с асоциальным поведением, освобожденные из мест лишения свободы и т.д.) - это так называемые мигрирующие очаги туберкулезной инфекции. 
 
 
 
 
 
 
 

                                               ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

В течении  туберкулезной болезни различают  два периода:

• первичный
• вторичный.

 

   Первичный туберкулез развивается в ранее неинфицированном организме,   

   вторичный возникает у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной или экзогенной реинфекции. В зависимости от количества впервые попавших микробов, их вирулентности, длительности контакта, реактивности макроорганизма и условий его жизни первичный туберкулез может протекать в разных клинических вариантах:

• может наступить только инфицирование («вираж» туберкулиновой пробы) без клинических проявлений и человек остается  практически здоровым;
• туберкулезной интоксикации;
• первичного туберкулезного комплекса;
• туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;
• других форм (туберкулезный плеврит, полисерозит, внеторакальный туберкулез).

                   ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ  ПРОБЫ И ЕГО  КЛИНИЧЕСКОЕ 

                                             ЗНАЧЕНИЕ

   Туберкулезная инфекция, впервые попав  в организм человека  приводит в действие сложные иммунобиологические реакции. В первой стадии, которая продолжается в среднем 1,5-2 месяца от момента  внедрения МВТ и называется антеаллергической  (доаллергической). В этой стадии могут появиться общие симптомы интоксикации, так как внедрившийся микроб размножается, выделяет токсины. Но утверждать, что клинические симптомы, связаны с туберкулезом трудно, так как туберкулиновые пробы еще отрицательные, локальных изменений в органах нет. А когда  антеалергическая стадия сменяется второй - аллергической, т.е. когда и подключились реакции антителообразования, ПЧЗТ, появляется возможность заподозрить начало заболевания. Если в это время поставить  туберкулиновую пробу, которая прежде была отрицательной, - выявляется положительная проба.            На месте введения туберкулина  появляется папула размером 5 мм и более и становится правомерным заключение — возник «вираж» туберкулиновой пробы

Вираж туберкулиновой пробы - это переход впервые  в жизни отрицательной туберкулиновой пробы в положительную в результате инфицирования вирулентными МБТ или нарастание положительной  поствакцинальной аллергии с увеличением папулы на 6 мм и более в связи с внедрением вирулентных МБТ.