Исторические аспекты метода девитальной ампутации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская  государственная  медицинская  академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

Учебная научно-исследовательская работа

на тему «Исторические аспекты метода девитальной ампутации.Метод девитальной ампутации в лечении временных и постоянных зубов у детей»

 

 

 

 

 

 

Девитальный метод в лечении пульпита.

Сущность метода - удаление коронковой или коронковой и корневой пульпы с предыдущей ее девитализацией.

Девитализация - это деструкция практически всех структур и тканей пульпы с полным нарушением ее функции, в том числе ее болевой чувствительности.

В 1833 г. Wood, а в 1834 г. Spooner предложили использовать мышьяковистую кислоту для устранения болевого синдрома при пульпитах, и дантисты стали применять ее в каждом случае воспаления пульпы зуба. После устранения болевого синдрома (некротизации пульпы) накладывали пломбу (оловянная фольга, парижская замазка). При этом важно подчеркнуть, что некоторые дантисты вообще не пломбировали каналы корней таких зубов, а ряд дантистов перед наложением пломб заполнял корневые каналы различными «пломбировочными» материалами. С исторической точки зрения интересно заметить, что для заполнения корневых каналов зубов применяли рыбью кость, иглы ежа, деревянные штифтики, а также воск, парафин и т. п.

 В 1874 г. в Германии A. Witzel (1874) первым в одонтологии внедрил принципы антисептики, разработанные Листером, и предложил методику частичного удаления пульпы (ампутация пульпы) с последующим наложением на устья каналов антисептической повязки (ватный шарик с 40 % формальдегидом, сулемово-карболовую пасту) с последующим пломбированием зуба. В основу своего метода Витцель кладет следующее положение: оставленная в каналах корней пульпа, пропитанная антисептическим веществом, превращается в сморщенные волокна, вполне асептические, гораздо лучше закрывающие канал, чем любой материал, которым пломбируются очищенные корни, тем более что полное закрытие (пломбирование) каналов корней, особенно узких, совершенно невыполнимо.

Техника применения метода Витцеля следующая: после применения мышьяка подготовка кариозной полости для пломбы, вскрытие и очистка пульповой камеры вполне стерильным бором, ампутация всей коронковой пульпы до входа в каналы, а затем, если нет кровотечения из корневой пульпы, в пульповую камеру вводится тампон ваты или губка со спиртом. Если же пульпа кровоточит, то после промывания полости холодной водой культя ее покрывается иодоформфеноловым эфиром. В тот же или во второй сеанс культя пульпы покрывалась иодоформцементной пастой, поверх которой помещалась металлическая капсула, и зуб тотчас же пломбировался. Там же, где культя пульпы нечувствительна, т. е. где она в корнях может быть отчасти омертвевшей, Витцель применял более сильную антисептическую пасту, а именно сулемовоцементную.

 

Тридцать лет спустя, в 1904 году, для лечения нежизнеспособных постоянных зубов Bucley предложил использовать смесь равных частей трикрезола и формалина. С течением времени методика, разработанная Bucley, усовершенствовалась: если сначала лечение предполагало пять посещений врача, то в 1955 году число посещений сократилось до трех, а потом — и до одного. (В последнем случае лечение проводили путем наложения формокрезолового цинк-оксидата с эвгенолом на культю пульпы.) Бакли (Buckley), который утверждал, что равные части формалина и трикрезола вступят в химическую реакцию с промежуточными и конечными продуктами воспаления пульпы, в результате которой сформируется «новое, бесцветное и обеззараженное соединение, не обладающее вредными свойствами».

Состав Бакли, до сих пор чаще всего применяемый, состоит из трикрезола (35%), водного раствора формальдегида (19%), глицерина (15%) и воды (31%).

Формокрезол является бактерицидным и мумифицирующим веществом. Он убивает бактерии и ткань пульпы и превращает их в инертные соединения. Также формокрезол инактивирует окислительные ферменты в ткани пульпы, прилегающей к месту ампутации. Эффект, оказываемый на пульпу, изменяется в зависимости от продолжительности времени, в течение которого Формокрезол контактирует с тканью. Пятиминутное воздействие приводит к поверхностной фиксации нормальной ткани, тогда как аппликация, закладываемая на три дня, вызывает кальциевую дистрофию. Пульпотомия с применением Формокрезола при лечении временных зубов может относиться или к витальным, или к девитальным методам, в зависимости от продолжительности воздействия Формокрезола на ткань.

Научно обосновал частичное удаление пульпы (коронковой части) и лечение корневой культи русский врач М.М. Чемоданов (1893,1903), который после ампутации обрабатывал в течение 5 мин. культю ватным шариком, смоченным в формалине, а затем накладывал на нее йодоформную пасту и пломбу. В последующем было предложено большое число различных лекарственных препаратов для наложения на корневую пульпу с целью ее асептического некроза и мумификации (трикрезолформалиновая, 40 % формальдегидная, формальдегидтимоловая паста и др.) и образования естественной биологической пломбы в канале корня зуба. Успех метода ампутации М. М. Чемоданов видел в строгой чистоте проведения и правильном выборе показаний. Показаниями к проведению ампутационного метода он считал случайное обнажение пульпы и частичное острое ее воспаление.

Техника проведения ампутационного метода сводилась к следующему. После некротизации пульпы мышьяковистой кислотой удаляли из кариозной полости размягченный инфицированный дентин. Кариозную полость дезинфицировали спиртом, после чего стерильным бором раскрывали полость зуба и удаляли коронковую пульпу. На оставшуюся корневую пульпу накладывали различные антисептические вещества. Предполагалось, что под действием этих веществ корневая пульпа подвергается мумификации (высушиванию) и является в дальнейшем естественной пломбой, преграждающей поступление инфекции из корневого канала в ткани верхушечного периодонта. Для мумификации пульпы чаще всего применяли пасты, содержащие формалин, такие, как паста Беннекена, Буклея, триопаста Гизи. Однако, как показали исследования, формалин из формалинсодержащих паст быстро исчезает, в результате чего мумификации не наступает, а пульпа подвергается инфицированию и гнилостному распаду. Клинически установлено, что при лечении пульпита ампутационным методом наблюдается значительно больше осложнений, чем при экстирпационном методе. Он считал.что при применении данной методики физическая резорбция корней не нарушается.

Следует также сказать, что не все специалисты считали методику ампутации пульпы полноценным способом лечения пульпитов. Так, Miller утверждал, что метод пульпотомии (ампутации) пульпы является неполноценным и может применяться «только у бедняков, которые не могут оплатить за экстирпацию».

 В 1912 году для обеззараживания и пломбирования инфицированных зубов Альбрехт предложил использовать резорцин-формалиновый метод, поскольку считал, что подобная смесь помимо выраженного антисептического действия обладает способностью к медленной полимеризации. Следовательно, таким способом можно было сразу «убить двух зайцев» — победить инфекцию и добиться обтурации корневых каналов. Лечение этим методом проводилось в несколько посещений.

• В первое посещение после удаления коронковой пульпы и продуктов распада из каналов на устье каналов наносилась капля формалина, насыщенного производным фенола — резорцином. При этом из каналов повторно «эвакуировались» материалы распада, а резорцин-формалиновая смесь проталкивалась в каналы. На 3–4 дня накладывалась временная пломба, под которой оставляли смоченный смесью асбест.
• Во время второго посещения после удаления повязки и асбеста корневые каналы еще раз обрабатывали резорцин-формалиновой смесью. Зубы, подвергшиеся такой обработке, становились розовыми, дентинные канальцы заполнялись стекловидной массой, но широкие каналы при этом оставались незаполненными.
• В третье посещение Альбрехт рекомендовал проводить обработку зуба резорцин-формалиновой смесью с добавлением щелочи, поскольку считал, что щелочь ускорит процесс полимеризации и тем самым обеспечит заполнение корневых каналов.

Впоследствии методика Альбрехта была модифицирована: в третье посещение из оставшейся после обработки каналов жидкости стали готовить пасту с добавлением окиси цинка и ею заполнять канал.

Со временем модифицированную методику начали применять для лечения не только постоянных, но и временных зубов. Число сторонников метода росло. Врачей привлекала «нематериалоемкость, удовлетворительные результаты стоматологического вмешательства в ближайшее время после лечения, простота и быстрота в использовании»: ведь многие стоматологи считали (а некоторые и продолжают считать), что при использовании резорцин-формалиновой смеси корневые каналы проходить не нужно. Однако мнение это ошибочное: по некоторым данным, при не запломбированном канале у 75% пациентов, пролеченных резорцин-формалиновым методом, результаты лечения в отдаленные сроки оставляют желать лучшего. Кроме того, так называемые резорцин-формалиновые зубы, по мнению стоматологов, принадлежат к группе риска,так как становятся очень хрупкими. Не меньшие трудности возникают и при анализе рентгенограмм резорцин-формалиновых зубов. Связано это с тем, что резорцин-формалиновая смесь, используемая для заполнения корневых каналов, нерентгеноконтрастна и, визуально определив пустоту в канале, стоматолог должен рекомендовать пациенту перепломбировать канал. Но со временем смесь в канале приобретает прочность стекла, и потому выполнить рекомендацию удается далеко не всегда. Вместе с тем, корневой канал должен быть запломбирован до апикального отверстия, в противном случае, особенно при нагрузке (к примеру, использовании зуба под опорную коронку) со стороны пародонта может возникнуть патологическая реакция.

В 1922 г. С. Jacobi было предложено использование параформальдегида для девитализации пульпы. Преимуществами этого девитализирующего средства перед мышьяковистой пастой является меньшая токсичность, а также мумифицирующее воздействие на пульпу.

В частности, Б. Левис еще в 1981 году в опытах на животных обнаружил цитотоксичность, мутагенность и канцерогенность растворов формальдегида и формокрезола различных концентраций — от 35% до 19% и в разведении 1:5. Тогда же Д. Майерс сообщил о системном распределении формальдегида при пульпотомии: после нанесения формальдегида на пульпу его обнаруживали в периодонте, кости, дентине и моче, а небольшое количество формальдегида проникало в печень, почки, легкие и скелетную мускулатуру. Кроме того, данные B. Waterhous свидетельствуют о том, что введение формокрезола в пасты для покрытия пульпы или пломбирования канала при лечении временных зубов представляет собой определенную опасность для пациента.

Кстати говоря, в 2001 году Совет Общероссийской Стоматологической Ассоциации постановил не рекомендовать резорцин-формалиновый метод для клинического применения и даже обратиться в Центральную Проблемную комиссию по высшему образованию с требованием об исключении резорцин-формалинового метода из программы обучения на стоматологических факультетах.

 

 

 

 

 

 

 

 

В настоящее время наиболее часто для девитализации пульпы применяют препараты мышьяковистой кислоты и параформальдегид. 

Механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу разносторонний. Мышьяковистый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии. Отмечается расширение кровеносных сосудов, особенно капилляров, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния, зависящие от изменения стенок сосудов. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов.

Использование мышьяковистой пасты из-за высокой токсичности может привести в ряду различных осложнений:

• Наложение мышьяковистой пасты на пульпу может сопровождаться болью различной продолжительности и интенсивности. Связано это может быть с тугой тампонадой полости или наложением пасты на невскрытый рог пульпы.
• Ожог слизистой в области зуба, что может быть вызвано попаданием мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток.
• Самое распространенное осложнение-развитие медикаментозного периодонтита вследствие токсичного воздействия мышьяка на ткани периодонта.Причинами его могут быть длительное пребывание в полости зуба мышьяковистой пасты, а также передозировка девитализирующего препарата.

Альтернативой мышьяку в настоящее время отечественные исследователи предлагают препараты содержащие параформальдегид или триоксиметилен. К ним относятся: Depulpin, Devipulp, Девит С, Девит П.

Депульпин (Depulpin) Безмышьяковое средство для девитализаци и мумификации пульпы /3гр шприц/ 
Состав 
Не содержит мышьяк. 
1 гр. препарата содержит 480 мг параформальдегида, 380 мг лидокаина гидрохлорида, 22 мг хлортимола, 54 мг нслкенола и 33 мг перубальзама.

Показания к применению: 
- девитализация пульпы при лечении пульпита методом экстирпации или ампутации; 
- лечение остаточного корневого пульпита; 
- лечение пульпита временных и постоянных зубов.

Методика применения 
Очистить кариозную полость от распада и продезинфицировать ее, а затем нанести необходимое количество пасты Депульпина на кончике средней гладилки на вскрытый рог пульпы без давления. Тщательно заполнить полость временным пломбировочным материалом на 10 - 15 дней. Количество наносимой пасты и длительность ее пребывания в полости зуба определяется индивидуально. При лечении пульпита у детей, а также лечении пульпита однокорневых зубов у взрослых достаточно нанести на вскрытый рог пульпы пасту объемом 1 - 2,0 мм кубических на 10 дней. 
Аналогично следует применять Депульпин при лечении корневого пульпита. Для девитализации пульпы в многокорневых зубах следует увеличить количество пасты в 2 раза, а время контакта с пульпой на 4 - 5 дней. При сохранении чувствительности пульпы необходимо наложить препарат повторно. 
При сохранении или усилении пульпитных болей после наложения пасты (в том случае, если не вскрыт рог пульпы или паста наложена очень плотно) следует сделать инфильтрационную анестезию.

Девит-П (3гр.) ПАСТА ДЛЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ ПУЛЬПЫ БЕЗ МЫШЬЯКА

НАЗНАЧЕНИЕ 
Предназначена для девитализации пульпы и мумификации молочных зубов в случаях, когда экстирпацию пульпы можно исключить.

СОСТАВ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА 
Девитализирующая паста Девит-П содержит: 
- параформ — антисептик, коагулирующий альбумины, обеспечивая девитализацию пульпы; 
- лидокаина гидрохлорид, локально анестезирующий и cнижающий опасность возникновения болезненных реакций; 
- хлорфенол, камфору и ментол - компоненты, усиливающие антисептическое действие препарата; 
- пастообразователь и наполнитель, придающий пасте волокнистую структуру.

Девитализация пульпы временных зубов сопровождается эффективной стерилизацией, что делает возможным не удалять пульпу и избежать болезненной для ребенка процедуры. 
Полная девитализация пульпы происходит за 3-5 дней. Если пациент не ощущает боли, постоянное пломбирование можно проводить уже через 24-48 часов после применения пасты.