Ишемическая болезнь сердца

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 18 Февраля 2011 в 00:30, история болезни

Описание работы

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на головные боли слабой и средней силы распирающего характера, возникающие после физической нагрузки и вечером. Также предъявляет жалобы на инспираторную одышку после физической нагрузки.


Жалобы на момент поступления в стационар: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки и длящиеся 20-25 минут после нагрузки. Боли купируются нитроглицерином. Подъем артериального давления до 190/100 мм рт. ст.

Файлы: 1 файл

ИБ.doc

— 170.50 Кб (Скачать файл)

Рекомендуемые группы препаратов ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, нитратсодержащие препараты. 

1. Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора. 

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N10       

   D.S. По половине таблетки 2 раза в день.  

2. Антагонисты  рецепторов ангиотензина II блокируют  ангиотензивные (AII) рецепторы, препятствуют  взаимодействию с ними ангиотензина II и его действию в организме.  Оказывают длительное выраженное  гипотензивное действие. 

Rp.: Tab. Losartani 12,5 N30        

D.S. первые 3 дня  принимать по 1 таблетке в день, 

                на 4 день принять 2 таблетки, далее принимать               

  по 3 таблетки в день.  

3. Диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов. 

Rp.: Tab.Furosemidi 0.04

        D.t.d. N 20 S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю 
 
 
 
 

4. Натраты оказывают спазмолитическое действие, уменьшают венозный приток крови к сердцу, увеличивают образование простациклина, уменьшают энергозатраты и потребление кислорода сердечной мышцей, способствуют уменьшению болей. 

Rp: Tab.Nitrosorbidi 0,01 N 50      

D.S.По одной  таблетке 2-3 раза в день. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дневник курации больного 

Дата Дневник Лечение
30.08.2008 Выполнена пункция  и промывания верхнечелюстных пазух  в связи с двусторонним гайморитом. Установлены дренажи.  
01.09.08г. Больной предъявляет  жалобы на головную боль средней интенсивности распирающего характера.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. ЧСС 60 уд/мин.

АД 110/80.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения.

Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Живот мягкий, безболезненный.

Кожные покровы  обычного цвета и влажности.

Физиологические отправления в норме.

Состояние без  отрицательной динамики.

Rp: Tab.«Enap H» 0,25 №10

       D.S.внутрь по 1

       таблетке утром. 

Rp.: Tab. Enalaprili 0,05

        D.S. По 1 таблетке 

        в день. 

Rp.:Tab.Nitrosorbidi 0,01

       D.S. По 1 таблетке

       3 раза в день.

02.09.08г. Больной предъявляет  жалобы на головные боли слабой интенсивности, возникшие после

пункции и промывания верхнечелюстных пазух.

Состояние удовлетворительное.

Положение активное.

ЧСС 70 уд/мин.

АД 120/70.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения.

Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Живот мягкий, безболезненный.

Кожные покровы  обычного цвета и влажности.

Физиологические отправления в норме.

Состояние без  отрицательной динамики.

 
Rp: Tab.«Enap H» 0,25 №10

       D.S.внутрь по 1

       таблетке утром. 
 
 
 
 

Rp.: Tab. Enalaprili 0,05

        D.S. По 1 таблетке 

        в день. 

Rp.:Tab.Nitrosorbidi 0,01

       D.S. По 1 таблетке

       3 раза в день.

  

Rp.: Sol. Acetylcysteini 10% 2ml

        D.t.d. N10 in ampull.

        S. Вводить в\м по 1мл 3 раза

        в день.

03.09.08г. Жалобы не предъявляет, в т.ч. на головную боль.

Состояние удовлетворительное.

Положение активное.

ЧСС 78 уд/мин

АД 130/80.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения.

Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Живот мягкий, безболезненный.

Кожные покровы  обычного цвета и влажности.

Физиологические отправления в норме.

Состояние без  отрицательной динамики.

 
 
Rp.: Tab.Hypothyazidi 0,15

        D.S. По 1 таблетке в

       день 

Rp.: Tab.Metoprololi 0,05     

   D.S. По половине       

        таблетки 2 раза в

        день.  

Rp.: Sol. Acetylcysteini 10% 2ml

        D.t.d. N10 in ampull.

        S. Вводить в\м по 1мл 3 раза

        в день. 

Rp.: Sol. Acetylcysteini 10% 2ml

        D.t.d. N10 in ampull.

        S. Вводить в\м по 1мл 3 раза

        в день.

 
 

Выписной  эпикриз 

Герасименко Николай  Викторович, 51 год, слесарь механосборочных работ поступил планово. На момент поступления предъявлял жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки и длящиеся 20-25 минут после нагрузки. Боли купируются нитроглицерином.  Подъем артериального давления до 190/100. 

При объективном исследовании выявлено:

Расширение границ относительной сердечной тупости  влево, над аортальным клапаном выслушивается акцент второго тона.

 

При инструментальном исследовании выявлено:

Сердечно-сосудистая система: увеличение полости левого предсердия, левый желудочек на верхней границе нормы, симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка, фиброзные изменения миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, атеросклероз аорты, умеренный кальциноз фиброзных колец и оснований створок митрального и аортального клапанов. 

В клиническом  анализе крови: эритроциты 5,2 x10 12/л (норма 4,0-5,0 10 12/л), нейтрофилы палочкоядерные 7% (норма 1-6%).

На электрокардиограмме: гипертрофия левого предсердия, неспецифическое  изменение ST-T. 

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз.  Гипертоническая болезнь II стадии, умеренный риск. Гайморит двусторонний.

В стационаре проводилась  терапия: больному были назначены препараты следующих групп: ингибиторы АПФ, нитраты, муколитические, мочегонные, препараты группы пенициллина, ß -адреноблокаторы.

Пункция и промывание верхнечелюстных пазух.

Состояние больного после проведённого лечения улучшилось: исчезли головные боли,  АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/80 (03.09.2008г.). Пропал кашель. 

Рекомендации:

Диспансерное  наблюдение у терапевта, кардиолога.

Соблюдать диету, стол №10c. 

Медикаментозная терапия:

Метапролол 0,05 по половине таблетки 2 раза в день.

Лозартан 12,5 первые 3 дня принимать по 1 таблетке в день, на 4 день принять 2 таблетки, далее принимать по 3 таблетки в день.

Фуросемид 0,04 по 1 таблетке 1-2 раза в неделю.

Нитросорбид 0,01 по одной таблетке 2-3 раза в день 

Рекомендованы прогулки 40-60 мин в день по вечерам  быстрым и умеренным шагом.

Прогноз: Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. Прогноз для жизни относительно благоприятный. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Используемая  литература:

  1. Конспекты лекций по пропедевтике внутренних болезней 3 курса.
  2. Конспекты лекций по патофизиологии 3 курс
  3. Интернет-сайт www.medkrug.ru
  4. А.Громова «Фармакологические средства»

Информация о работе Ишемическая болезнь сердца