Инфекционные заболевания, сестринский процесс при ветряной оспе

В это же время усиливается и интоксикационный синдром ( мышечная боль, анорексия, появляется резкая слабость). Головная боль интенсивная, локализуется преимущественно в затылочно-те-менной области. Сон нарушен, выражена гиперестезия. Больные заторможены или возбуждены, причем такое состояние может сохраняться в течение всего лихорадочного периода.

Лицо и верхняя половина туловища больного гиперемированы, выражены гиперемия и инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Брадикардия в разгар болезни обычно свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Язык суховат, обложен белым налетом, При задержке стула живот бывает вздут. Нерезкое увеличение печени и селезенки может выявляться при алиментарном пути заражения.

Лихорадка сохраняется 5—15 дней, а при тяжелом течении длительно (иногда до 2 нед) может сохраняться субфебрилитет в период реконвалесценции.

С момента снижения температуры тела интоксикационный и менингеальный синдромы постепенно угасают. Интоксикация при этом исчезает быстрее, менингеальный синдром сохраняется гораздо дольше, иногда до 2—4 нед, длительность его коррелирует с тяжестью течения заболевания. Еще дольше, уже и на фоне исчезновения менингеальной симптоматики, выявляются изменения в спинномозговой жидкости преимущественно в виде лимфоцитарного плеоцитоза.

При тяжелом течении долго (до 1 мес и более) сохраняются астеновегетативные нарушения. При менингеальной форме на любом этапе течения болезни возможно вовлечение в патологический процесс вещества мозга с появлением новых признаков, характерных для еще более тяжелых клинических форм (см. далее).

Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита регистрируется у 10—30 % заболевших. Заболевание чаще начинается без продрома, внезапно, с выраженных общетоксических явлений (сильная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, заторможенность или психомоторное возбуждение). Рано, нередко с первых часов, определяются менингеальные знаки, возможны галлюцинации, бред. У некоторых больных заболевание может начинаться с судорожного синдрома по типу эпилептиформных припадков. Для этой формы характерно раннее, уже с первых дней, появление болезненности по ходу нервных стволов, анизорефлексии. Сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются речевые расстройства, сенсорная афазия, нарушение письма, чтения, отсутствие или извращение критики. При более тяжелом течении сознание нарушено в различной степени, вплоть до глубокой комы.

В период разгара болезни симптоматика бывает весьма полиморфна: кратковременный нистагм, поражение черепных нервов чаще 3—7, 9—12 пар) в виде моно- и дипарезов, анизорефлексии, признаки поражения вестибулярного аппарата, мозжечковые нарушения, гиперкинезы, расстройства дыхания и сердечного ритмаа, эпилептиформные приступы и т. д.

Характер и тяжесть возникших нарушений определяются локализацией и распространенностью патологического процесса. Рассеянная неврологическая симптоматика свидетельствует о диффузном поражении мозга.

Поражение ствола мозга может проявиться дыхательными расстройствами, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, задержкой мочеотделения, вплоть до анурии. Поражение вегетативных центров может сопровождаться синдромом желудочного кровотечения.

У некоторых больных (преимущественно старшего возраста) в первые дни болезни возникают гемиплегии с нарушением сухожильных рефлексов и чувствительности. Нередко наблюдается сочетание гемиплегического, менингеального и энцефалитического синдромов, но заболевание не сопровождается обычно развитием мышечных атрофии, длительным нарушением кожной, температурной, болевой чувствительности. Уже через несколько дней начинается обратное развитие всех клинических проявлений.

Полиомиелитическая форма считается наиболее типичной для клещевого энцефалита. Чаще, чем при других, при этой форме бывает продром в виде периодически возникающих подергиваний в отдельных группах мышц, слабости и онемения в конечности.

Затем температура остро, в течение нескольких часов, поднимается до 38—39 “С. При этом на фоне общетоксических явлений (головная боль, слабость, тошнота, иногда — рвота) появляется мышечная боль, нередко весьма интенсивная, локализующаяся главным образом в области мышц шеи, затылка, плечевого пояса, позвоночника, в меньшей степени — ягодиц и нижних конечностей. Рано, уже в 1—4-й дни болезни, появляются признаки поражения клеток передних рогов верхнегрудного и шейного отделов спинного мозга с атонией, снижением или полным выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, болевой, температурной и других видов чувствительности, рано наступающей атрофией мышц. Основная зона поражения — мышцы шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. Очень опасно поражение межреберных мышц и диафрагмы, так как это может привести к смерти в результате нарушения дыхания. Развитию парезов и параличей обычно предшествуют фибриллярные подергивания мышц, их слабость, чувство онемения.

Все эти нарушения чаще возникают на фоне менингеального синдрома или одновременно с ним, но в некоторых случаях менингеальные знаки могут отсутствовать и даже явления общей интоксикации бывают весьма умеренные.

Вялые парезы и параличи нарастают в течение 1—2 нед. В дальнейшем в период реконвалесценции после исчезновения лихорадки и интоксикации у этих больных развивается атрофия пораженных мышц, нарушается чувствительность в зоне атрофии.

В тех случаях, если параличи симметричные и захватывают все мышцы шеи, формируется симптом «свисающей головы», при асимметрии — симптом кривошеи.

Полирадикулоневритическая форма как самостоятельная встречается редко, чаще она в виде синдрома различной выраженности выявляется у больных практически с любыми другими формами клещевого энцефалита.

Проявляется она чувством онемения, «ползания мурашек», гиперестезиями, жжением, болью по ходу нервных стволов, проявлением спонтанной корешковой боли, выраженными болевыми симптомами натяжения. Поражения асимметричны, чаще развиваются в ранние периоды болезни (1—2-я недели), могут сохраняться в течение 1—2 мес. Однако встречаются и изолированные поражения («атипичный полирадикулоневрит»).

Двухволновая форма клещевого энцефалита (двухволновая лихорадка) имеет некоторые особенности течения.

Первая волна обычно очень напоминает лихорадочную форму.

В наступающий затем межлихорадочный период, который длится 3—14 дней, полной нормализации состояния больного не наступает: сохраняются слабость, познабливание, небольшая головная боль.

Очередной подъем температуры бывает таким же внезапным, как и первый. Но вторая волна лихорадки обычно выше, она длительнее, значительно отчетливее на этом фоне бывают признаки поражения ЦНС, протекающего по менингоэнцефалитическому или полиомиелитическому типу.

Двухволновая лихорадка возникает преимущественно при алиментарном заражении и часто сопровождается расстройством стурезко возникает потрясающий озноб, повышается температура тела до 39—40 °С и выше. Эти явления возникают настолько резко, что больные могут часто с точностью до минут указать начало заболевания. Максимальных показателей температура достигает уже на 1-е — 3-й сутки болезни, суточные колебания составляют примерно 1 °С и более, лихорадка длится 10—14 дней, снижается ускоренным лизисом.

Крайне неблагоприятна гипертермия (40,5—41 °С) уже в 1-е сутки болезни с ранней потерей сознания, судорогами, признаками отека-набухания головного мозга, быстро развивающейся комой. В таких случаях смерть может наступить в 1-е сутки (молниеносный вариант). В период реконвалесценции возможен длительный субфебрилитет.

Уже в первые часы на высоте лихорадки появляются сильная, нестерпимая головная боль в затылочно-теменной и лобной областях, тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, гиперакузия, фотофобия, реже — возбуждение, бред, галлюцинации. Могут возникнуть судороги, эпилептиформные припадки. Быстро развиваются заторможенность, оглушенность, сонливость. Возможна дезориентация в месте и времени, собственной личности.

При осмотре больного отмечают выраженную гиперемию кожи лица и верхней половины туловища, иногда с мелкопетехиальной сыпью (плохой прогностический признак), инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, слезотечение. Кожа сухая, горячая. Артериальное давление может быть слегка повышенным. В первые часы и дни выявляются тахикардия, приглушенность тонов сердца. Дыхание поверхностное, частое, иногда появляется сухой неглубокий кашель.

Менингеальный симптомокомплекс проявляется с первых дней болезни. Раннее, одновременно с ним появление локальных гиперкинезов, эпилептиформных припадков, бульбарных нарушений свидетельствует о крайне тяжелом течении и прогностически неблагоприятно.

Период разгара болезни характеризуется наличием моторного возбуждения, судорог, гиперкинезов, реже — гипертонуса отдельных мышц, парезов черепных нервов, в первую очередь глазодвигательного с развитием косоглазия, языкоглоточного, блуждающего с нарушением глотания и ритма дыхания. Сохраняются гипертермия, резко выраженная общая интоксикация, миалгии, сильная головная боль (до нестерпимой) с локализацией в лобной и теменно-затылочной областях, на высоте которой возникает частая неукротимая рвота, нарастает менингеальный синдром. Психомоторное возбуждение, галлюцинации сменяются заторможенностью, потерей сознания. Сохраняются гиперемия кожи лица и верхней половины туловища, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Тахикардия сменяется относительной и даже абсолютной брадикардией с глухостью сердечных тонов, расширением границ сердца, нередко возникают нарушения ритма. Выражена артериальная гипотензия. Живот вздут, может наблюдаться задержка стула и мочеиспускания. Иногда увеличены печень и селезенка. Нередко развивается пневмония, существенно отягощающая прогноз, особенно на фоне прогрессирующих бульбарных нарушений с расстройством дыхания.

При преобладании очаговых поражений одного из полушарий головного мозга могут развиться спастические гемипарезы, которые при поражении проводящих путей ствола мозга сопровождаются появлением альтернирующего синдрома — гемипареза на противоположной стороне с парезом ядер черепных нервов на стороне очага поражения коры головного мозга. Часто развивается не одностороннее, а диффузное воспаление головного мозга с нарастанием его отека-набухания.

Нередко при тяжелом течении оглушенность, заторможенность, дезориентация с первых дней болезни переходят в патологическую сонливость, вывести из которой больных не удается.

Общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы поражения головного мозга могут сочетаться с признаками поражений передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. При этом на фоне гипертермии, интоксикации, менингеальных и обще-мозговых явлений, симптомов поражения черепных нервов появляются характерные для клещевого энцефалита вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей как проявление полиомиелитического синдрома. Больше поражаются проксимальные мышцы, особенно верхних конечностей, задние мышцы шеи («висячая голова»).

Наблюдаются и другие патологические симптомы — «согбенной сутуловатой позы», «туловищного забрасывания верхних конечностей и запрокидывания головы». Развитию таких симптомов обычно предшествуют периодически возникающие вследствие раздражения клеток передних рогов спинного мозга подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. При преобладании полиомиелитического симптомокомплекса с первых дней болезни и до развития вялых параличей и парезов резко выражен болевой синдром: боль сильная, нередко мучительная, постоянная, с характерной локализацией в области задних мышц шеи, надплечий и проксимальных участков верхних конечностей. Иногда внезапно возникает резкая слабость в одной из конечностей (чаще верхней) или чувство онемения в ней. Затем в этой же конечности развиваются выраженные двигательные нарушения. Вялые парезы формируются уже с первых дней. Они нарастают в последующие дни (реже в сроки до 2 нед).

В конце 2—3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса. Реже появляются вялые параличи нижних конечностей тоже с выраженной асимметричностью, а также нередко односторонние парезы мышц лица, мягкого нёба и языка с афонией, дизартрией, дисфагией, парезы мышц глаз с косоглазием, птозом, диплопией. Характерна асимметричность и мозаичность этих поражений.

Вялые парезы и параличи нередко сочетаются с выраженными нарушениями ритма дыхания, пульса, неустойчивым артериальным давлением, что прогностически крайне неблагоприятно.

Как прогностически неблагоприятные следует оценивать и случаи клещевого энцефалита, протекающие с умеренными лихорадкой и интоксикацией, без глубокого нарушения сознания, довольно умеренным менингеальным синдромом, но с ранним (со 2—3-го дня) развитием периферических вялых асимметричных парезов мышц шеи, верхней части груди, плечевого пояса и верхних конечностей, с дальнейшим возникновением через 2—3 нед значительной атрофии пораженных мышц, что приводит к стойким резидуальным изменениям. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать затем шейные мышцы и мышцы глотки. При этом возможно прогредиентное течение с неблагоприятным исходом. Таким образом, по мере прогрессирования заболевание может приобретать все новые черты, при этом ведущий симптом установить бывает достаточно сложно.

При благоприятном течении болезни на фоне нормализации температуры постепенно уменьшаются и исчезают очаговые поражения головного мозга — центральные парезы черепных нервов, мышц шеи и плечевого пояса, психические и мозжечковые нарушения. Дольше сохраняются менингеальные знаки и еще дольше — изменения в спинномозговой жидкости.