Инфекционные заболевания, сестринский процесс при ветряной оспе

4. Классификация клещевого энцефалита

В зависимости от того, каким подтипом вируса вызвано заболевание, различают варианты:

• центрально-европейский клещевой энцефалит;

• русский (весенне-летний, восточный) клещевой энцефалит.

Клещевой энцефалит может протекать в инаппарантной и манифестной формах.

В зависимости от особенностей клинического течения манифестная форма клещевого энцефалита имеет следующие варианты:

• стертая (абортивная);

• лихорадочная;

• менингеальная;

• менингоэнцефалитическая;

• полиомиелитическая;

• полирадикулоневритическая.

Однако деление на такие клинические формы часто бывает весьма условным: начинаясь как лихорадочная форма, заболевание может в последующем приобрести черты менингеальной и полиомиелитической и т. д. Клиническую форму в этих случаях определяют по комплексу преобладающих симптомов.

В некоторых работах 3 последних варианта объединены под общим названием «очаговые формы клещевого энцефалита». Как отдельную клиническую форму выделяют клещевой энцефалит с двухволновым течением (двухволновая молочная лихорадка).

По степени тяжести различают течение клещевого энцефалита:

• легкое;

• средней степени тяжести;

• тяжелое;

• очень тяжелое — молниеносная форма, при которой смерть наступает уже в 1—2-е сутки болезни еще до развития характерных симптомов.

Основные критерии тяжести — выраженность интоксикационного синдрома, наличие и характер поражения нервной системы, осложнений.

По длительности клещевой энцефалит может быть:

• острым;

• затяжным;

• хроническим (прогредиентным).

Последние две формы не всегда четко верифицируются, нередко за них принимают остаточные явления в виде парезов, параличей и других нарушений деятельности нервной системы. При этом обычно не учитывают того, что диагноз не подтверждается ни вирусологическими, ни серологическими методами исследований, а основывается главным образом на полученных от больного сведениях (не всегда достоверных) о перенесенном в прошлом клещевом энцефалите.

Следует отметить, что классификаций клещевых энцефалитов существует множество, они различаются главным образом большей детализацией клинических форм, уточнением распространенности и характера процесса, отдельных синдромов.

При наиболее частом трансмиссивном заражении вирус попадает под кожу при укусе клеща. В первой фазе патогенеза — проникновения и первичного накопления возбудителя — вирус размножается в месте внедрения в коже, подкожной основе, тканевых макрофагах. Часть вирусов уже через несколько минут обнаруживается в крови — возникает первичная (резорбтивная) кратковременная вирусемия. В результате вирус распространяется по всему организму, проникая в эндотелий сосудов, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, ЦНС, где происходит его интенсивное размножение и накопление. При этом уже в инкубационный период выявляют полнокровие внутренних органов, нередко — кровоизлияния в серозные оболочки. Развиваются паренхиматозный отек, нарушение микроциркуляции со стазом в капиллярах. В мышце сердца возникают признаки паренхиматозной дистрофии, в легких — полнокровие со стазами, увеличивается печень, а иногда и селезенка, в некоторых случаях бывает заметно истончение коркового слоя надпочечников и небольшие геморрагии в их мозговом веществе.

Затем вирус уже в большом количестве повторно входит в кровь (вторичная вирусемия), что совпадает с началом клинических проявлений болезни. Вторичная вирусемия длится обычно 5—7 дней. В это время вирус обнаруживается не только в крови, но и в спинно-мозговой жидкости, моче, носовом секрете. Интенсивный, быстро нарастающий иммунный ответ с участием неспецифических (система лизоцима, интерферона и т. п. ) и специфических гуморальных и клеточных факторов приводит к разрушению значительного числа возбудителей, освобождению гранулоцитами медиаторов воспаления, которые наряду с интерлейкинами обусловливают интоксикационный и лихорадочный синдромы. Роль самого вируса и его патогенных факторов при этом достаточно не изучена. В дальнейшем происходят связывание значительного числа вирусных частиц в иммунные комплексы и захват их макрофагами, лизис клеток, инфицированных вирусом клещевого энцефалита, и освобождение в результате этих процессов организма от возбудителя. Уже к 7—10-му дню от начала болезни вирусы не обнаруживаются не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, а также в веществе мозга умерших, за исключением случаев затяжного течения заболевания.

Иммунитет после перенесенного заболевания, даже протекающего субклинически, сохраняется пожизненно. Доказательство тому — редкие случаи заболевания пожилых людей, проживающих в эндемических регионах, выявление у большинства из них специфических антител. Тем не менее, возможность возникновения повторного заболевания не исключается.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирусы обычно не проникают через гематоэнцефалический барьер. Возможность преодоления такой физиологической преграды обусловлена многими факторами — дозой возбудителя и его свойствами, состоянием реактивности организма больного, его генетическими особенностями и т. д.

В том случае, когда вирус проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, возможны различные варианты повреждения структур мозга.

Если размножение вируса ограничивается эндотелием сосудов мозговой оболочки, возникает менингиальная форма без признаков вовлечения в процесс вещества мозга, что бывает относительно редко.

Чаще вирусы, преодолевшие гематоэнцефалический барьер, проникают в клетки олигодендроглии, астроциты, мотонейроны, где активно размножаются, что приводит к развитию энцефалитических и энцефалополиомиелитических явлений. Непосредственное повреждающее действие вирусов на нервные клетки коры головного мозга, гипоталамуса, ствола мозга, передних рогов верхнегрудинного и шейного отделов спинного мозга усиливается гипоксией и нарушением микроциркуляции, возникающими на фоне повреждения эндотелия сосудов. У умерших на секции обнаруживают полнокровие и напряженность твердой мозговой оболочки, заполнение синусов жидкой кровью. Такие же изменения наблюдают в мягкой мозговой оболочке, иногда с кровоизлияниями в ней. Мозговые извилины уплотнены на фоне отечности вещества мозга. В передних рогах (а к ним вирус проявляет особую тропность) нередко обнаруживают кровоизлияния и очаги размягчения. Характерно образование глиальных узелков в веществе мозга, а при ранней смерти могут возникать очаги некроза без выраженного воспаления вокруг. В области ядра глазодвигательного нерва, красного ядра, в варолиевом мосту и продолговатом мозге встречаются микрогеморрагии, микронекрозы, периваскулярный и перицеллюлярный отек, околососудистые инфильтраты. Такого же характера, но менее интенсивную сосудистую реакцию выявляют в мозжечке. Микрогеморрагии, периваскулярные инфильтраты обнаруживают и в спинном мозге.

При алиментарном пути заражения заболевание протекает по типу двухволновой лихорадки, что обусловлено особенностями первичной репликации вируса. При этом первичное проникновение вируса в кровь происходит через слизистые оболочки желудка и тонкой кишки, в эпителии которых произошло интенсивное размножение и накопление вирусов. Поэтому и первичная (малая) вирусемия бывает более массивной, больше выражена и паренхиматозная диффузия. В период инкубации идет активное размножение вирусов в эпителиальных клетках тонкой кишки и паренхиматозных органах.

Вторичная (большая) вирусемия, возникающая при массовом выходе возбудителей из очагов размножения, сопровождается появлением основных клинических симптомов — лихорадки, интоксикации. Действие специфических и неспецифических факторов защиты приводит к резкому уменьшению интенсивности вирусемии, что сопровождается падением температуры. Но даже в период апирексии подпороговая концентрация вирусов в крови может обнаруживаться за счет поступления прежде всего из кишечника, что объясняет сохраняющийся у больных, хотя и нерезко выраженный, интоксикационный синдром.

Размножение и накопление вирусов в сохранившихся очагах (клетки макрофагальио-фагоцитарной системы, эпителий тонкой кишки) приводит к повторному выходу уже гораздо большего количества вирусов в кровь, в результате появляется вторая волна лихорадки. Она более высокая, чем первая, сопровождается более выраженной интоксикацией, обусловленной как более интенсивной вирусемией с большими изменениями во внутренних (особенно паренхиматозных) органах, так и сформировавшимися к этому времени не только иммунными, но и аутоиммунными реакциями.

При двухволновой лихорадке вирус проникает в ЦНС гематогенным путем, главным образом на фоне второй волны лихорадки. Способ проникновения определяет и характер поражения ЦНС — развиваются преимущественно менингеальные и менингоэнцефалитические синдромы. Но так как иммунная система уже готова к этому времени к встрече с возбудителем, происходит быстрая элиминация его из крови, ликвора и мозговых структур. Поэтому клещевой менингоэнцефалит, протекающий с двухволновой лихорадкой, чаще всего заканчивается полным выздоровлением без формирования прогредиентного течения. Серьезные повреждения в сосудах и веществе мозга не успевают развиться у большинства больных.

Патогенез прогредиентного течения клещевого энцефалита изучен недостаточно. Имеются указания, что такое течение могут вызывать особые штаммы вируса клещевого энцефалита, что частично нашло подтверждение в экспериментальных работах. Большое значение придается в таких случаях несостоятельности системы клеточного иммунитета, что способствует необычно длительной пер-систенции вируса в ЦНС, развитию аутоиммунных процессов с аутоагрессией в веществе головного и спинного мозга и последующими прогрессирующими дегенеративными изменениями нервных клеток и пролиферацией глии. Исследователи обращают внимание на то, что прогредиентные формы могут возникать даже после инокуляции малых доз вируса, приводящей к бессимптомной инфекции. Прогредиентные формы клещевого энцефалита, как полагают, могут сопровождаться сохранением вируса не только в клетках ЦНС, но и в селезенке, печени, лимфатических узлах, почках.

Хроническая инфекция может сопровождаться периодическими обострениями процесса, его регрессом, а в отдельных случаях протекает по типу медленных инфекций, приводя к смерти.

5. Симптоматика заболевания

Инкубационный период при клещевом энцефалите — 5—30 дней, чаще — 10—14 дней. При инфекции, вызванной центральноевропейским подтипом вируса, он короче, особенно при алиментарном заражении. Значительное (до 60 дней) удлинение инкубационного периода встречается редко, главным образом при клещевом энцефалите, вызванном русским весенне-летним подтипом вируса. Есть сведения, но они подвергаются сомнению, о возможности очень короткого (1—2 дня) инкубационного периода. Такую «инкубацию» объясняют дополнительным воздействием аллергических и токсических факторов самих клещей с последующим более поздним появлением симптомов, обусловленных уже непосредственно вирусной инфекцией.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита составляет 15—40 % от числа всех клинически выраженных форм.

Заболевание начинается остро, внезапно, с повышения температуры тела до 38—39 “С, озноба, тошноты, рвоты, головной боли. Выраженность этих симптомов коррелирует с тяжестью заболевания. Возможен продромальный период длительностью 1—3 дня в виде общей слабости, повышенной утомляемости, познабливания, головной боли, тошноты. При тяжелом течении иногда с первых дней могут появляться умеренно или незначительно выраженные менингеальные знаки, обусловленные повышением внутричерепного давления (менингизм), без патологических изменений в спинномозговой жидкости.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в местах укуса клещей появляется зона гиперемии различной величины, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Но так как эти явления не сопровождаются обычно ни зудом, ни болезненностью, они чаще остаются незамеченными, особенно при позднем поступлении больных в стационар.

Пульс соответствует температуре или несколько ускорен в начальный период болезни, хотя возможна и брадикардия (чаще при тяжелом течении), артериальное давление остается нормальным или незначительно снижается.

Одним из наиболее постоянных клинических проявлений начального периода болезни является мышечная боль, особенно в мышцах шеи, спины, поясницы, иногда она сочетается с фибриллярными подергиваниями мышц, онемением конечностей. Но парезы и параличи при этой клинической форме не развиваются.

Длительность (3—7 дней) лихорадки коррелирует обычно с тяжестью течения, снижается она ускоренным лизисом. Другие вышеуказанные симптомы могут сохраняться, постепенно затихая, еще в течение 1—4 нед (в зависимости от тяжести течения) уже на фоне нормальной температуры.

Клиника лихорадочной формы клещевого энцефалита настолько сходна с клиникой многих других инфекционных заболеваний, что распознается лишь в эндемичных очагах при целенаправленном обследовании больного с использованием специфических методов ди-агностики.

Менингеальная форма встречается в 30—70 % случаев. Начало, как и при предыдущей форме, острое, внезапное, больные в большинстве случаев с большой точностью указывают время, когда начался «приступ заболевания». Головная боль интенсивнее, рвота, не приносящая облегчения, — почти постоянный признак, резче ознобы.

Симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс ЦНС (умеренная ригидность мышц затылка, слабо выраженные симптомы Кернига, Брудзинского, «треножника»), могут проявляться уже с 1-го дня, но чаще отчетливо выявляются со 2— 3-го дня болезни.