Гемостаз

Лекция №4

 

 

Гемостаз

Жизнь человека зависит от функций его органов и систем, а они могут нормально функционировать только при хорошем кровообращении в организме в целом.

Большая кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК, следовательно, нарушает функцию жизненно важных органов, так как нарушается питание тканей и снабжение их кислородом. Кровопотеря угрожает жизни человека, поэтому кровотечение требует самых неотложных мероприятий по его остановке.

Осложнения кровопотери. Какие же осложнения развиваются в организме в результате кровопотери? Существуют ли какие-то механизмы биологической защиты организма?

1. Одномоментная массивная кровопотеря (более двух литров) приводит к  развитию острой анемии (геморрагического  шока), при которой нарушается  деятельность сердечно-сосудистой системы и возникает кислородное голодание тканей, прежде всего центральной нервной системы.

Организм реагирует спазмом периферических артерий. Он как бы жертвует кровоснабжением конечностей ради сохранения кровоснабжения в наиболее важных органах. Этим же принципом пользуются при оказании неотложной помощи, если кровопотеря большая, а переливание не осуществить. Тогда придают конечностям возвышенное положение и накладывают жгуты, выключая конечности из круга кровообращения.

Кровотечение приводит к падению артериального давления, организм за счет увеличения частоты сердечных сокращений (тахикардии) пытается компенсировать недостачу массы крови. Дыхание учащается, пытаясь компенсировать гипоксию. И это еще не все механизмы защиты организма.

1. Хроническая анемия - развивается в результате небольших, но частых кровопотерь.
2. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - развивается потому, что из-за кровопотери становится мало крови, несущей тканям кислород. ОДН проявляется нарушением ритма, глубины и частоты дыхания. В тяжелых случаях может быть полная остановка дыхания.
3. Олигурия - уменьшение суточного количества мочи до 50 мл, также вызвана кровопотерей. Те вещества, которые должны выводиться с мочой, при этом задерживаются в организме, вызывая его отравление.
4. Гематома - скопление крови в тканях и органах. Небольшие гематомы рассасываются, а большие сдавливают жизненно важные органы (головной мозг, легкие, сердце), ухудшая состояние больного и усугубляя гипоксию организма.
5. Воздушная эмболия - частое осложнение при ранении вен. Воздух из внешней среды вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды легких. Это может привести к остановке сердца.

Причины кровопотери

Кровотечение - это выход крови из кровеносного русла. Его причины: нарушение целостности кровеносного сосуда за счет травм или разрушения стенки гнойным воспалительным процессом, язвой, опухолью, а также повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение свертываемости крови.

Классификация кровотечений

Все кровотечения различают по анатомическому признаку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению.

По анатомическому признаку различают следующие виды кровотечений.

Артериальное кровотечение - очень опасно быстро наступающей кровопотерей.

Артериальная кровь алая, яркая, выбрасывается из раны пульсирующей струей, при пережатии центрального отрезка поврежденного сосуда кровотечение останавливается.

Венозное кровотечение - опасно воздушной эмболией, т. е. попаданием воздуха в просвет поврежденной вены (что особенно часто происходит при повреждении крупных вен шеи).

Венозная кровь темного цвета, вытекает из раны медленно, ровной струей, при пережатии периферического отрезка поврежденного сосуда кровотечение останавливается.

Смешанное кровотечение - возникает при глубоких ранах, когда повреждаются артерии и вены.

Капиллярное кровотечение - опасно только для людей с пониженной свертываемостью крови. Кровь выступает каплями по всей раневой поверхности, склонно к самопроизвольной остановке.

Паренхиматозное кровотечение - опасно тем, что оно внутреннее, из паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Эти органы имеют свои особенности, из-за которых паренхиматозное кровотечение само не останавливается и требует обязательного оперативного вмешательства:

• сосудов много, так как кровоснабжение хорошее, и они при повреждении зияют, не спадают;
• ткань паренхиматозных органов содержит антикоагулянты, с которыми смешивается вытекающая кровь, следовательно, нарушается тромбообразование.

По времени возникновения различают первичные кровотечения, которые возникают сразу после действия повреждающего фактора, и вторичные, возникающие через некоторое время после остановки первичного кровотечения на этом же самом месте.

Причиной вторичного кровотечения могут быть: недостаточная остановка первичного кровотечения, повреждение сосуда костным отломком или металлом, повышение артериального давления, понижение свертываемости крови, возникновение инфекции в послеоперационной ране и другие.

Вторичное кровотечение может быть ранним, если оно возникло в период от нескольких часов до пяти суток с момента остановки первичного, и поздним, если это наступило через пять суток и позже.

По отношению к внешней среде различают наружные кровотечения - если кровь излилась за пределы организма, и внутренние - если кровь скопилась в полостях и тканях.

Если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой, то кровотечение называют внутренним открытым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей).

Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, т. е. является замкнутой, кровотечение называют внутренним закрытым (в полость сустава - гемартроз; в грудную полость - гемоторакс; в брюшную полость - гемоперитонеум; в околосердечную сумку - гемоперикард; в полость черепа - эпидуральные и другие гематомы).

Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение появляется в результате пропитывания кровью тканей, окружающих сосуд.

Различают несколько видов внутритканевого кровотечения: петехии, экхимозы или гематомы.

В зависимости от особенностей диагностики внутренние кровотечения могут быть явные (визуальная диагностика) и скрытые (нужны лабораторные методы исследования).

По клиническому течению различают острые и хронические кровотечения.

Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия (геморрагический шок).

Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидальное и другие). Следствием хронического кровотечения является хроническая анемия.

Кровопотеря более 2000 мл с уменьшением более чем 30 % ОЦК считается массивной.

Признаки острой кровопотери

Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения объема циркулирующей крови. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга.

Вследствие острой кровопотери у больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.

С уменьшением объема циркулирующей крови тесно связана потеря артериального давления; организм реагирует на это включением защитных механизмов, о которых говорилось выше.

Поэтому вслед за падением артериального давления появляются:

• резкая бледность кожи и слизистых (это спазм периферических сосудов);
• тахикардия (компенсаторная реакция сердца);
• одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода).

Все эти симптомы говорят о кровопотере, но чтобы судить о ее величине, недостаточно гемодинамических показаний (данных пульса и артериального давления), необходимы клинические данные крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).

ОЦК - это объем форменных элементов крови и плазмы.

Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо.

Но еще быстрее происходит разбавление крови за счет увеличения количества плазмы (гемодилюция).

Простая формула определения ОЦК:

ОЦК = масса тела в кг, умноженная на 50 мл.

Точнее определить ОЦК можно с учетом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека.

На величину ОЦК влияет и активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10 %. Длительно болеющие люди теряют до 40 % ОЦК.

Гематокрит - это отношение объема форменных элементов крови к ее общему объему.

В первые сутки после кровопотери оценивать ее величину по гематокриту нельзя, так как больной пропорционально теряет как плазму, так и эритроциты.

А через сутки после гемодилюции показатель гематокрита очень информативен.

Шоковый индекс Алговера - это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние. При 1,5 - явный шок.

Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и артериального давления в зависимости от степени шока.

Говоря о кровопотере и потере ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь: артериальную или венозную. 75 % крови в организме находится в венах (система низкого давления); 20 % - в артериях (система высокого давления); 5 % - в капиллярах.

Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объем артериальной крови в русле, изменяются и показатели гемодинамики. А 300 мл венозной кровопотери большого изменения показателей не вызовут. Организм донора потерю 400 мл венозной крови компенсирует самостоятельно.

Особенно плохо переносят кровопотерю дети и старики, организм женщины справляется с кровопотерей легче.

Способы остановки кровотечений

Все способы остановки кровотечения являются помощью организму в его борьбе с кровотечением и кровопотерей.

Они делятся на временные, которые выполняются на месте происшествия, и на окончательные, которые выполняются в стационаре:

I. Временные способы остановки  кровотечений

Механические:

1. Давящая повязка
2. Тугая тампонада
3. Пальцевое прижатие в ране
4. Пальцевое прижатие на протяжении
5. Максимальное сгибание конечности
6. Наложение зажима
7. Возвышенное положение
8. Наложение жгута

II. Окончательные способы остановки  кровотечений

Механические:

1. Давящая повязка
2. Тугая тампонада
3. Сосудистый шов
4. Лигирование сосуда
5. Протезирование
6. Специальные методы

Физические:

1. Холод
2. Горячий изотонический NaCl
3. Электрокоагуляция
4. Лазерный луч

Химические:

1. Сосудосуживающие препараты
2. Повышающие свертываемость крови

Биологические:

1. Местное применение гемостатических средств
2. В/в применение гемостатических средств

Из временных способов давящяя повязка и тугая тампонада становятся часто окончательным способом остановки кровотечения.

Требуют выполнения в условиях асептики: тугая тампонада, пальцевое прижатие сосуда в ране и наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. Остальные могут быть выполнены в любых условиях.

Временные способы остановки кровотечений

Давящая повязка применяется для остановки венозного, капиллярного, смешанного и артериального кровотечений из мелких сосудов.

Кожа вокруг раны обрабатывается спиртовым раствором антисептика, рана закрывается стерильной салфеткой, которая фиксируется 2-3 турами бинта. На салфетку над раной помещается пелот и туго прибинтовывается последующими турами того же бинта. Гемостатический эффект достигается механическим давлением на сосуд.

Пальцевое прижатие сосуда на протяжении осуществляется в точках, где артерия ближе всего расположена к кости, следовательно, ее легче прижать.

Максимальное сгибание конечности осуществляется в локтевом, тазобедренном и коленном суставах. В сгиб сустава закладывается ватно-марлевый валик для лучшего сдавления сосуда данной области. Согнутую конечность фиксируют.

Возвышенное положение конечности применяется для остановки кровотечений из мелких артерий и вен. Лучше сочетать его с другими, более эффективными методами, так как возвышенное положение может только уменьшить давление, следовательно, не остановить, а только уменьшить кровотечение.

Наложение артериального жгута на конечность - это самый надежный метод временной остановки кровотечения.

Существует три типа жгутов:

• матерчатый с закруткой;
• широкий ленточный резиновый;
• трубчатый Эсмарха.