Доказательная медицина. Влияние новой медицинской технологии

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие в клинике и медицинской науке все чаще используется понятие доказательная медицина (ДМ), с которым связываются новые принципы оказания медицинской помощи. Тем не менее, заключение конференции по ДМ (Тернополь, май, 2005) констатировало низкий уровень знаний принципов ДМ как среди врачей, так и среди клинических исследователей [1]. Этот факт также подтверждает министерство здравоохранения при рассмотрении уровня внедрения в клиническую практику принципов ДМ [2] и сами быстро меняющиеся министры здравоохранения (Зеркало недели, 10-16 июля, 2004).

Каковы причины медленного вхождения ДМ в Украине? В вышеуказанном источнике Н.Полищук предупреждает, что «самыми ярыми противниками реформирования здравоохранения будут чиновники высокого уровня и медицинская элита». Но, на наш взгляд, проблема более глубокая и определяется незрелым отношением всего нашего общества к медицине. Заложниками существующей модели здравоохранения стали в равной степени и врач и пациент. На фоне отсутствия среди врачей знаний принципов рационального использования медикаментов и потока низкопробной рекламы производители лекарственных средств становятся главными манипуляторами денежных потоков в обществе. Общеизвестно, что фармакобизнес по уровню прибыли оставляет далеко позади такие отрасли как торговля оружием и наркотиками. Влияние фармацевтической отрасли на медицинские стратегии очевидно даже в такой стране как Великобритания [3]. У нас это влияние перешло всякие границы. По этому вопросу наиболее известный специалист России в области ДМ В.В.Власов пишет о ведущем влиянии на материальную заинтересованность врача производителей медицинских средств [4]. Академик НАНУ О.Созинов в этой связи употребляет термин «фармацевтический терроризм» [5]. Низкий уровень знаний ДМ, система образования, порочная модель медицины и экономика здравоохранения Украины в настоящее время создают хорошие условия, для того чтобы некомпетентность и обман как два наиболее тяжких греха врача (см. Международный кодекс медицинской этики) стали привычными в нашей медицине.

Тема ДМ требует самого пристального анализа врачей, ученых, чиновников, педагогов. Нам необходимо не просто понять основные положения ДМ, а и то, как их применить в нашем экономически и этически деформированном обществе. На эту тему нами опубликована серия работ, которые доступны на авторском сайте ( www.vkp.dsip.net ). В этой серии публикаций изложена авторская интерпретация некоторых спорных положений и заблуждений, на основе которых в обществе процветают спекуляции и манипуляции под флагом ДМ. Настоящая работа позиционируется нами как исследование, которое подводит определенный итог и заключается в сопоставлении деклараций и призывов к широкому использованию принципов ДМ с реальным состоянием клинической практики и медицинской науки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Продемонстрировать абсолютную необходимость и роль новых специальных знаний в области технологий ДМ и, таким образом, с оздать у врача и исследователя устойчивую мотивационную посылку к изучению и внедрению современных принципов медицинской практики.

Для достижения цели исследования необходимо обозначить теоретические основы выделить наиболее важные положения и принципы ДМ, изучить реальное место технологий ДМ в современной практике принятия клинического решения, показать роль теоретических основ ДМ в современном клиническом исследовании и предложить пути самообразования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДМ

Определение понятия ДМ является наиболее интересным вопросом, так как корректное использование любого понятия предполагает правильное понимание обсуждаемого предмета. Этот вопрос анализируется нами в двух публикациях [6, 7]. Основная суть терминологической проблемы заключается в использовании русскоязычного неологизма «ДМ». Перевод фразы «evidence base medicine» как «ДМ» неверен лексически и смещает суть понятия от вероятности изучаемого явления к бинарному понятию доказано-недоказано. Подтверждением этого также является абсолютно неверные переводы на русский язык двух наиболее известных англоязычных руководств по новым медицинским технологиям [8, 9] с акцентом на термине «ДМ». Это частично объясняет, почему в русскоязычном информационном пространстве так стремятся выкрасить научную информацию в два цвета, в соответствии с которыми эффективность лечебного средства оценивается как абсолютно полезное или абсолютно вредное. В то же время современный язык ДМ основан на математических определениях вероятностей явлений. В последнее время вместо ДМ появился новый термин «научно обоснованная медицина» [10]. Этот термин более точно отражает суть ДМ, но с нашей точки зрения содержит элементы тавтологии, так как медицина давно использует научные принципы. В связи с этим иногда ДМ называют наукой, что тоже неверно. Таким образом, необходимо признать ДМ устоявшимся, но несамодостаточным термином.

Можно предположить, что ДМ возникла как производное индустриальной эпохи, в которой конвейер является основой наиболее производительных технологий. Для этого ДМ пытается унифицировать клинические ситуации и применительно к ним использовать определенные стратегии лечения. Этот подход лучше всего выражен в протоколах лечения. То есть ДМ относится к категории технологий. В современном толковом словаре украинского языка технология определяется как «совокупность знаний и сведений о последовательности определенных производственных операций в процессе производства». В ДМ знания - это принципы оценки качества клинической информации и ее применения, сведения – это собственно качественная клиническая информация, а последовательность производственных операций – это главные положения протоколов лечения. По этой причине мы предлагаем везде, где это возможно, использовать словосочетание «технологии ДМ». В этом случае будет ясно, что ДМ это способ медицинской практики, которая основана на определенных теоретических принципах оценки и использования качественной клинической информации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ

Попытка формализовать сущность технологий ДМ нами выполнена в специальной публикации [6]. Как было указано выше, главными объектами любой технологии являются знания и сведения. В технологиях ДМ знания заключаются в принципах поиска качественной клинической информации, а сведения в самой клинической информации из литературных источников. При этом мы выделяем сведения, которые врач добывает из несистематизированных источников и различных баз данных, а также клинические рекомендации, которые являются результатом соглашения наиболее авторитетных клиницистов в определенной отрасли медицины. Так как ДМ призвана определять план лечения конкретного больного, то необходимо выделить понятие стратегии и тактики лечения. Стратегия лечения, в основном, формализована в клинических рекомендациях, а тактика лечения при использовании технологий ДМ определяется лечащим врачом после изучения последних литературных источников, в которых представлены убедительные данные результатов исследований на пациентах с аналогичными для конкретного пациента проявлениями болезни.

Необходимо заметить, что при принятии кинического решения в рамках технологий ДМ нет места таким категориям врачебного искусства как знаниям патогенеза, интуиции, личному опыту, и прочим неформализованным и недостоверным сведениям. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть технологии ДМ представляют некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ

Эпидемиология неинфекционных заболеваний заложила основы технологий ДМ. В настоящее время из общей эпидемиологии выделена клиническая эпидемиология (КЭ), как наука «позволяющая осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза» [9, с.12]. В.В.Власов обозначает КЭ как «науку о методологии медицины» [11, с.27]. Главная цель КЭ определена как «внедрение методов клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений» [9, с.15]. Из всех клинических наук КЭ может быть с уверенностью отнесена к фундаментальным наукам, так как имеет наддисциплинарный взгляд на клинические проблемы, оперирует абстрактными объектами и обладает развитым терминологическим аппаратом. Предметное поле и основные принципы КЭ обозначены нами [12] и описаны [7] в специальных публикациях. Попытаемся выделить наиболее важные положения КЭ.

Клиническое явления в КЭ обозначается в цифровом виде через вероятность при помощи целого ряда эпидемиологических характеристик, которые в зависимости от уровня клинического исследования могут выражаться в известной величине «p» (вероятность нулевой ошибки), рисках, шансах, «числе больных, которых необходимо лечить», характеристиках чувствительности и специфичности диагностических тестов и пр. Все эти термины в цивилизованной модели медицины являются общепринятым языком общения клиницистов.

Наиболее важными научными категориями в КЭ являются понятия случайной и систематической ошибки. Эти понятия пришли в медицину из статистики. Основная задача КЭ заключается в определении принципов организации планирования клинических исследований, в которых обеспечивается учет случайных и минимизация систематических ошибок.

Конечной точкой оценки результатов в КЭ являются исходы заболеваний, такие как смерть, наличие заболевания по данным набора референтных диагностических тестов, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность. Наиболее важно то, что оценка каких либо специальных диагностических тестов без связи с перечисленными исходами не могут быть предметом КЭ. Этот принцип очень важен в современных клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность лечения и роль диагностических тестов в определении прогноза этой эффективности. В специальном исследовании Fleming T.R. и DeMets D.L. на примере результатов когортных исследований убедительно показано, как при различных заболеваниях использование суррогатных исходов в качестве критериев эффективности лечения приводит к ошибочным выводам по результатам сопоставления с наступившими клиническими исходами.

Биостатистика является одним из важнейших разделов КЭ, так как эта наука оперирует только количественными данными. Эти проблемы более подробно описаны нами в двух публикациях [14, 15]. Иногда сущность КЭ пытаются свести к статистическим методам исследования, но это неверно, так как статистика с одной стороны является всего лишь инструментом исследований, а с другой стороны это самодостаточная наука. При организации или оценке результатов клинических исследований наиболее важно выбрать или оценить дизайн исследования, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество дизайна исследования характеризует методологическую зрелость ученого, который планирует исследование. В сборнике освежающего курса лекций европейского конгресса анестезиологов 2005 года в публикации по ДМ Smith A. приводит одно интересное замечание по поводу ценности статистики в научных публикациях. Он указывает, что по сравнению со статистикой в статье гораздо более важны используемый метод, способ формирования выборки, методы клинического наблюдения и как пациент представлен в анализе [16, с.164], то есть речь идет о дизайне исследования. Понимание типов дизайнов исследований – это, по сути, понимание сущности клинической эпидемиологии. Мы обозначили эту проблему в отдельной публикации [17], но анализ этой проблемы требует участие профессионалов эпидемиологов.

РЕАЛЬНОЕ МЕСТО ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПАХ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Технологии ДМ не могут сразу и не должны полностью заместить прежние принципы клинической практики. В этом отношении интересен анализ состояния применения технологий ДМ в развитых странах со сложившимися традициями изучения КЭ. Такой анализ представлен нами в отдельной публикации [18] и показывает, что реальные клинические решения принимаются под влиянием целого ряда факторов, которые относятся к особенностям медицинского учреждения, уровню подготовки врача, предпочтениями пациента и др. На основе обобщения данных этнографических исследований и анализа реального состояния использования технологий ДМ в принятии клинического решения нами разработана модель [19], в которой помимо технологий ДМ присутствует целый ряд факторов, таких как рекомендации экспертов, особенности клинического мышления, ограничивающие факторы и факторы пациента. Кроме того, отдельно перечислены элементы недобросовестной клинической практики и обмана. Каждый компонент модели имеет свою роль и вес в принятии клинического решения, причем, в реальной практике вес технологий ДМ невелик.

Эта модель позволяет в каждой конкретной ситуации провести анализ принятия клинического решения исходя из главных принци пов риск/польза и польза/стоимость. Основным принципом принятия клинического решения остается выбор пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден последними международными декларациями по использованию технологий ДМ (Сицилийская декларация, которая одобрена 5.01.2005, http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1 ). Для стран постсоветского пространства такая модель может вызвать затруднения, так как не только врачи не готовы представить полную информацию пациенту, но и пациенты не склонны самостоятельно принимать решения. Об этом в частности говорится в одной из лекций Gelman S на последнем европейском съезде анестезиологов [20]. На основе специальных исследований автор утверждает, что россияне, филиппинцы и южноамериканцы не приучены принимать решения, в то время как в Северной Америке врач ожидает принятия решения пациентом, и ему неудобно давать прямые рекомендации.

ВЛИЯНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА ИЗМЕНЕНИЕ МЕТОДОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В предыдущую эпоху основное внимание клинических исследований было сосредоточено на изучении механизмов и причин заболеваний. В классическом научном исследовании предусмотрена модельная проверка нового знания, то есть эксперимент. В медицине эксперименты на людях были запрещены, но результаты эксперимента на животных далеко не всегда можно переносить на людей. Целый ряд разочарований о ценности косвенных клинических критериев в оценке эффективности лечебных средств [13] заставил пересмотреть методологию клинических исследований. Современные этические принципы клинических исследований обозначены в Хельсинской декларации, которая представляет рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей. Эта декларация оправдывает эксперимент на людях при полной информированности участников эксперимента и добровольном согласии на участие в эксперименте, если польза от результатов исследования может быть сопоставима с рисками самого исследования. Дизайн рандомизированного клинического испытания (РКИ) с ослеплением участников испытания считается наиболее приемлемым при оценке эффективности лечебных средств. При этом необходимо отметить, что, по сути, РКИ является конечным этапом научного исследования. Такому исследованию предшествует огромная работа, которая выполняется в серии обсервационных исследований без вмешательства.

Влияние распространения технологий ДМ на клинические исследования описаны нами в нескольких публикациях [12, 17, 21]. Проблемы отечественной клинической науки заключаются в попытке перевести большинство клинических исследований на самый высокий уровень доказательности исследования, то есть на уровень РКИ. Это в свою очередь рождает уродливые формы научных исследований, которые не могут быть приняты цивилизованным научно-медицинским сообществом. В результате отсутствия знаний КЭ в среде отечественных ученых обострились противоречия между классической научной методологией и модой на клинические испытания. Стала очевидна методологическая несостоятельность отечественной клинической науки, несоответствие ее международным принципам проведения и представления результатов клинических исследований.

Влияние распространения технологий ДМ потребовало улучшения качества представления материалов клинических исследований. Основные проблемы связаны с низким уровнем требований к качеству журнальных публикаций в украинских биомедицинских журналах. Формальные требования даже не приближаются к широко известным требованиям Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов, которые прошли уже девять редакций [22]. Особенно актуально соблюдение международных требований в части представления методов исследования, в том числе объявления проверяемой гипотезы, дизайна исследования и статистических методов. Многие публикации в украинских биомедицинских журналах являются прекрасными экземплярами для кунсткамеры биостатистики, для создания которой давно пришло время. В публикациях также не декларируются авторский вклад в исследование, не обеспечивается допуск к первичному материалу, не объявляется конфликт интересов. Известно, что в Британском медицинском журнале (BMJ) из огромного количества поступающих рукописей, публикуются всего лишь 10%, так как остальные публикации не соответствуют конкурсным критериям. В большинстве украинских биомедицинских журналов нет конкурсного рецензирования, а успех публикации зависит только от постраничной оплаты автором стоимости публикации.

Совсем недавно проблема ДМ начала обсуждаться в связи с научной аттестацией ученых клиницистов [23], в связи с чем существуют опасения, что призыв А.Р.Уваренко к разработке «определенных рекомендаций ВАК Украины для профильных спецсоветов» на основе «требований клинической эпидемиологии» может породить очередную кавалерийскую атаку, от которой пострадают и ученые и пациенты. Наши опасения заключаются в том, что предложение известного специалиста проводить исследования «по требованиям КЭ, то есть путем проведения РКИ» поставит все клинические исследования под гребенку РКИ, при отсутствии финансовой государственной поддержки. Наш анализ [17, 21] показывает, что увлечение РКИ в отечественной клинической науке неоправдано по целому ряду причин. Кроме того, само РКИ, строго говоря, не является научным исследованием. Этот дизайн исследования должен обеспечиваться и контролироваться крупными производителями медицинских услуг и/или государством. Именно правильно организованное обсервационное исследование является источником новых клинических знаний, а РКИ – это метод проверки достоверности этого знания.

Проблема взаимосвязи технологий ДМ и клинических исследований лежит совершенно в другой плоскости. В научно-медицинском сообществе поддерживаются устаревшие представления о методологии исследований, которые отдают приоритет объему выполненных исследований и сложности диагностических методик, а не качеству постановки задач, планированию, обработке материала исследования и качественному представлению результатов исследований с учетом принципов КЭ. Новые научные результаты должны добываться в диссертационных клинических исследованиях преимущественно обсервационного дизайна и затем ученый должен предложить программу проверки нового знания. На этом наука заканчивается и начинается ее проверка в РКИ, где нет места ученому из-за высокой вероятности систематической ошибки при его участии в клиническом испытании.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЗНАНИЙ В ОБЛАСТИ ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Как всякая фундаментальная наука, КЭ сложна при изучении. Тем не менее, без знания некоторых основ этой науки современный врач не может оценить качество научной клинической публикации, не ориентируется в современном языке клинической информации, не может определить цену клинического решения (соотношение риск/польза), достоверность определенного клинического исследования и критически оценить клинические рекомендации. В конце концов, неподготовленный в КЭ врач не может методически грамотно применять результаты научных исследований к конкретному пациенту.

Невозможно рассчитывать на какой либо прогресс в области освоения технологий ДМ без соответствующих государственных программ. В ближайшее время, как минимум, необходимо реализовать две государственные программы. Первая должна создать устойчивую мотивацию к повышению знаний в области КЭ для практикующих врачей и исследователей, вторая программа должна обеспечить систематизированное обучение будущих врачей. Государству необходимо позаботиться о создании национального центра КЭ, на базе которого можно развивать вышеуказанные программы. В нашей стране уже широко обсуждаются основы ДМ в тематических монографиях [24, 25], на основе известного руководства [9] днепропетровские специалисты создали учебное пособие по эпидемиологии неинфекционных заболеваний [26]. Но необходимо признать, что в Украине только формируется современная школа эпидемиологии. В России это процесс идет уже более десяти лет и уже создан учебник эпидемиологии, который утвержден как учебное руководство для российских вузов [27]. Наряду с этим учебником, руководство для врачей по основам ДМ Триши Гринхальх [8] и «Введение в ДМ» В.В.Власова [11] являются прекрасными источниками для самообучения и понимания основных принципов технологий ДМ.

Необходимо также отметить роль сети Интернет в процессе обучения основам ДМ. Всемирная паутина в настоящее время предлагает огромное количество ресурсов с открытым доступом. К сожалению, наш опыт работы в сети Интернет, показывает, что украинские врачи, в целом, плохо знают и владеют современными информационными технологиями. Такое отставание трудно объяснить, и, скорее всего, является отражением нравов и приоритетов в нашем обществе. Также огорчает тот факт, что, в отличие от российских профессоров, ведущие специалисты украинской анестезиологической ассоциации недоступны для принятого во всем мире общения по сети Интернет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше общество и медицина в настоящее время переживают глубокие перемены. Можно сказать о том, что это связано с евроинтеграцией Украины. С нашей точки зрения более правильно не просто любым путем пытаться попасть в благоустроенный европейский дом, а обозначить и развивать в Украине общепризнанные человеческие приоритеты, которым будут следовать все граждане, независимо от того желают они жить по европейским законам или нет. В настоящее время в медицине такими приоритетами являются три кита: этические принципы, практика принятия клинических решений с позиций ДМ и информационные технологии.

Международные этические декларации недостаточно осознаны в нашей реальной клинической жизни. В цивилизованном обществе этические декларации вполне заменяют различные клятвы, которые создаются при попытке возложить на врача односторонние обязательства и годятся только для авторитарного общественного уклада. Отдельные положения этих деклараций могут стать темой интересных социологических исследований, результаты которых могут позволить сбалансировать взаимоотношения врач-государство-пациент. Эти же декларации лежат в основе организации клинических исследований с позиций КЭ и являются замечательным средством выявления некомпетентности и обмана. Многие положения КЭ и правил представления результатов научных исследований основываются в первую очередь на этических принципах.

Практика принятия клинических решений на основе технологий ДМ является основным средством гарантий и защиты пациента. Несмотря на ограниченность этих технологий в реальной клинической практике, существование определенных общепризнанных клинических рекомендаций и новые качественные клинические данные позволяют оградить пациента от некомпетентности и обмана. Однако хороший врач, с нашей токи зрения, обязан не только знать существующие стандарты лечения, но и нарушать их, хотя бы потому, что двух идентичных клинических ситуаций не бывает. Индивидуальный подход осуществляется врачом путем осознанного отсечения лишнего и добавления нового к существующему стандарту при полной информированности пациента о сути этих действий, на основе изучения всех факторов принятия клинического решения.

Информационные технологии являются тем незаменимым инструментом, которые обеспечивает реализацию этических деклараций, и обеспечивают доступ к новой клинической информации. Это инструмент и не более. Но современное качество этого инструмента позволяет решать практически любые задачи. Как показал всемирно известный социолог-футуролог Э.Тофлер, в мире приоритетом становится не производство материальных объектов, а производство знаков [28]. Любая деятельность врача или клинического исследователя – это интеллектуальная деятельность, то есть продукция знакового характера. Украинским медикам следует активней осваивать и использовать совершенно доступные новые информационные технологии, которые обеспечивают свободу коммуникаций, доступ к информации и прозрачность всего происходящего в обществе.

Таким образом, освоение технологий ДМ несет целый ряд жизненно необходимых для социума изменений в медицину и клиническую науку, во взаимоотношения пациента с врачом и врача с государством. Эти изменения основываются на этических приоритетах здоровья и жизни каждого отдельного человека, требуют от врача и ученого освоения новых знаний путем активного использования новых информационных технологий. Реализация этих изменений в значительной степени зависит от активности в этих вопросах общественных ассоциаций специалистов.

ЛИТЕРАТУРА

1. •  Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформації та іноваційної політики (2005) Мат конф., 12-13 травня, Тернопіль: «Укрмедкнига»,. 98с.
2. •  Рішення Вченої медичної ради Міністерства охорони здоров'я України 28 вересня 2004р (2004). Лікування та діагностика, №3, с.79.
3. •  Полякова Д.С. (2005) Фармацевтическая отрасль и общество. Український медичний часопис, №6, с.7-20.
4. •  Власов В.В. (2001) Эпидемиология в современной России. Международный журнал медицинской практики, №2, с.27-31.
5. •  Созінов О.О. (2005) Влада і наука: від патерналізму до партнерства. Вісник національної академії наук України, №1, с.3-10.
6. •  Воробьев К.П. (2004) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики.Часть II. Сущность доказательной медицины. Український медичний альманах, №6, с.142-146.
7. •  Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть III. Клиническая эпидемиология – методологическая основа доказательной медицины. Український медичний альманах, №2, с.32-36.
8. •  Гринхальх Т. (2004) Основы доказательной медицины.- М., Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД", 240с.
9. •  Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. (2004) Клиническая эпидемиология: основы доказательной мещицины, М.: МедиаСфера, 350с.
10. •  Ибрагимова И.Р. (2005) Сицилийская конференция преподавателей и разработчиков в области научно-обоснованной практики. Український медичний часопис, №5, с.56-63.
11. •  Власов В.В. (2001) Введение в доказательную медицину М.: МедиаСфера, 392 с.
12. •  Воробьев К.П. (2004) Доказательная медицина, или маркетинг лекарственных средств? Мат. Всеросс. конф.: Критические состояния в акушерстве и неонатологии, 13-17.06.04, г.Петрозаводск, с.390-399 .
13. •  Fleming T.R., DeMets D.L. (1996) Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med;125: 605-613.
14. •  Воробьев К.П. (2005) Проблемные вопросы представления материалов клинических исследований. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, №2, с.71-80.
15. •  Воробьев К.П. (2005) Оценка качества некоторых публикаций европейского съезда анестезиологов 2005 года. Біль , знеболювання і інтенсивна терапія , №4, с .2-11.
16. •  Smith A. (2005) Getting evidence into practice: how to read a paper and run a jornal club. Euroanaesthesia. Refresher course lectures Viena 28-31 May 2005 , p.163-168 .
17. •  Воробьев К . П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть Y. Доказательная медицина для врача-исследователя. Український медичний альманах, №4, с. 48-53.
18. •  Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина в теории и практике лечения критических состояний. Український журнал екстремальної медицини, №1(Д), с. 15-24.
19. •  Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть IY. Доказательная медицина для врача. Український медичний альманах , №3, с .35-39 .
20. •  Gelman S. (2005) Techniques of communication Cultural and gender differences Euroanaesthesia. Refresher course lectures Viena 28-31 Ma y 2005, 15RC1: 233-236.
21. •  Воробьев К.П. (2002) Научные исследования и доказательная медицина: взаимоотношения и место в процессе получения новых знаний. Материалы Конференции анестезиологов Украины 26-27.09.02, Свалява. Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя, №2(Д), с.2-5 .
22. •  Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication.- (2003) Updated November.- http://www.icmje.org/
23. •  Уваренко А.Р. (2005) Про розроблення та впровадження принципів доказової медицини в Україні. Бюлетень ВАК України Бюлетень ВАК України, №11, с.26.
24. •  Уваренко А.Р. (2005) Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформації та галузевої інноваційної політики. Житомір: «Полісся», 188с.
25. •  Скакун М.П. (2005) Основи доказової медицини. Тернопіль: «Укрмедкнига», 242с.
26. •  Лехан В.М., Вороненко Ю.В., Максименко О.П. та i н. (2004) Епідеміологічні методи вивчення неінфекційних захворювань. Навчальний посібник.- Дніпропетровськ: «АРТ-ПРЕС», 184с.
27. •  Власов В.В. (2004) Эпидемиология ГЭОТАР-МЕД, 464с.
28. •  Тоффлер Э. (2004) Третья волна.- М.: Транзиткнига, 782с.