Диалектика врачебной ошибки. Ответственность врача за врачебную ошибку

   Сам пациент, и только он, имеет право  решать – жить ему или умереть. Врач (или консилиум) лишь констатируют, что болезнь неизлечима, и страдания больного мучительные. Позиция «гуманного» убийцы – представляется жестокой и, по крайней мере, неприемлемой для нашего общества. Врачу необходимо до конца бороться с болезнью всеми способами, облегчать страдания пациента, осуществлять поиск новых средств и путей лечения заболеваний для прогресса медицины. Среди врачей бытует ошибочное мнение, что к согласию больного на оказание ему медицинской помощи приравнивается согласие и его родственников. В таких случаях, когда врач берет за основу отказ родственников от оказания медицинской помощи пациенту, не учитывая по объективным (прямое игнорирование пациента) или субъективным ( бессознательное состояние) желание самого больного, то наступает ответственность по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Тактика врача в таких ситуациях должна выразиться в том, что если пациенту более 15 лет и он не может по объективным причинам выразить свое волеизъявление и у врача нет на руках сведений о судебном решение о недееспособности пациента, то следует созывать консилиум. При невозможности его созвать, решение о дальнейшем методе лечения принимает дежурный или лечащий врач.

   Также иногда врачи не различают понятий  законный представитель (то есть опекун недееспособного лица, родители ребенка до 15 лет и попечители в соответствии с ГПК РФ) и представителями по доверенности (адвокаты и прочие). Первые имеют законное право на согласие или отказ от лечения, вторые – таким правом не обладают ( статьи 30-32 «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ»). В соответствии со всем вышеизложенным, возможны случаи наступления уголовной ответственности: за активную эвтаназию по статье 105 УК РФ «Убийство»; за пассивную эвтаназию по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи пациенту».

   К преступлениям против здоровья относят  и деяния, приведшие к причинению вреда здоровью. Вред здоровью – телесные повреждения, нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, механических, биологических и психических. Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производится согласно статьям УК РФ: статья 111 «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью»; статья 112 «Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью»; статья 115 « Умышленное причинение легкой тяжести вреда здоровью»; статья 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности». В соответствии с этими статьями вред здоровью по степени его тяжести подразделяют на три категории:

   Критерии  тяжкого вреда  здоровью: 

1. Опасность для жизни – повреждения, которые в момент нанесения могут обуславливать наступление смертельного исхода, либо привести к развитию патологического состояния, угрожаемого для жизни пострадавшего;
2. Потеря органа или утрата органом своей функции;
3. Потеря зрения, речи, слуха;
4. Прерывание беременности, если тесно связана с травмой;
5. Неизгладимое обезображивание лица;
6. Полная потеря профессиональной трудоспособности;
7. Стойкая утрата общей трудоспособности более чем на 30 %;
8. Заболевание наркоманией, токсикоманией или психическим расстройством.

Критерии  средней тяжести  вреда здоровью:

1. Отсутствие опасности для жизни;
2. Стойкая утрата общей трудоспособности на 10-30 %;
3. Временная утрата общей трудоспособности более чем 21 день.

Критерии  легкого вреда  здоровью:

1. Стойкая утрата общей трудоспособности до 5 %;
2. Временная утрата общей трудоспособности менее 21 дня.

   Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния, такие как:

1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к его смерти;
2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

   При экспертизе опасных для жизни  повреждений с целью решения  вопроса о том, являлось ли возникшее  у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказания медицинской помощи на состояние потерпевшего, может быть проведена  комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующих специальностей. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической, судебно-токсикологической экспертиз, судебный эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Прерывание беременности не зависимо от сроков беременности является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно - медицинскую экспертизу проводят в таких случаях комиссионно с участием акушеров-гинекологов.

   Под изгладимостью повреждения следует  понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (рубцов, деформации, нарушения мимики) с течением времени или под влиянием нехирургического лечения. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

   Под умышленным причинением тяжкого  вреда здоровью, выражающегося как  в действии, так и бездействии, понимают (умышленное причинение тяжкого  вреда, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха, или какого-либо органа, либо утрату органом его функции, или выразившегося в неизгладимом обезображивание лица, а также причинение иного вреда здоровью со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или повлекшее иное, предусмотренное УК РФ последствие), а также причинная связь между действием, бездействием и последствием в виде вреда здоровью.

   Немаловажным  будет рассмотреть в данном контексте  и вопрос ответственности врачей за неоказание помощи пациентам, так как согласно УК РФ в этом случае может наступать уголовная ответственность врача по статье 124 «Неоказание помощи больному». Статья вступает в действие тогда, когда присутствует факт неоказания помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальными правилами, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного. Виновность проявляется в том, что медицинский работник осознает наступление опасных последствий своего бездействия, допускает наступление преступного результата. Медицинские работники, имеющие диплом врача, а также фельдшер, медицинская сестра и акушерка обязаны оказывать медицинскую помощь гражданам, обратившимся в ЛПУ независимо от его ведомственной принадлежности и статуса, а также в дороге, на улице, на дому независимо от времени суток и факта пребывания на отдыхе, в отпуске и так далее.

   Часто врачи в своей профессиональной деятельности «грешат» тем, что вносят поправки в медицинскую документацию по разным причинам (например, забыл уточнить при первичном опросе и осмотре, просто «описался», сделал свое заключение без ссылки на данные лабораторно-инструментальных исследований и заключения узких специалистов и так далее). В большинстве случаев это грозит максимум лишь замечанием начмеда или заместителя по лечебной части на планерках. Но, однако в случаях возникновения факта причинения вреда здоровью пациента и официального запроса правоохранительных органов на медицинскую документацию, когда врачи начинают «корректировать» истории болезней или амбулаторные карты под случившейся результат, возможно наступление уголовной ответственности по статье 292 УК РФ «Служебный подлог». Это может значительно ухудшить ход судебных разбирательств и увеличить степень ответственности медицинского работника. Под служебным подлогом понимают: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности. Применительно к медицинской сфере служебный подлог возможен при следующих фактах: выдача листка временной нетрудоспособности здоровому лицу, справка о фиктивной беременности, справка о наличии тяжелого заболевания и необходимости ухода, ложные свидетельства о смерти или рождении, внесение заведомо неправильных записей в официальные регистрационные книги и журналы, уничтожение карт амбулаторных больных, историй болезни, фиктивные выставленные медицинские диагнозы и так далее.

   Еще одна статья, по которой возможно наступление  уголовной ответственности врачей в сфере преступления против жизни и здоровья пациентов, - статья 293 «Халатность». Это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей в следствии недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Для привлечения к ответственности за халатность должно быть установлено, какие конкретно обязанности были возложены на должностное лицо, какие из них лицо не выполнило или выполнило ненадлежащим образом, а также имело ли оно реальную возможность их выполнить. Ненадлежащим выполнением обязанностей является неполное, несвоевременное, неправильное или неточное их выполнение.  

   Помимо  уголовной ответственности, на медицинских  работников может налагаться и гражданская ответственность в соответствии с ГПК РФ: статья 1068 «Ответственность юридического лица или работодателя за вред, причиненный его работником»; статья 1072 «Возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность»; статья 1081 «Право регресса к лицу причинившему вред»; статья 1082 «Способы возмещения вреда»; статья 1083 «Учет вины потерпевшего и имущественного положения лица, причинившего вред»; статья1085 « Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья»; статья 1088-1089 «Возмещение вреда понесенного в случаи смерти кормильца»; статья 1094 «Возмещение расходов на погребение». Причем, гражданская ответственность может накладываться как самостоятельная мера наказания, так и в дополнение к уголовной ответственности, что должны помнить все медицинские работники.

   Кроме того, на медицинского работника может  накладываться дисциплинарное взыскание: 1) Замечание; 2) Выговор; 3) Увольнение по соответствующим основаниям.

   Таким образом, мы рассмотрели все наиболее часто встречаемые формы правовых взысканий, которые могут накладываться  на медицинских работников при профессиональных правовых нарушениях в сфере охраны здоровья и жизни граждан.  

   Заключение 

   Уже через каких-то два года мне предстоит  выйти из стен медицинской академии и начать свою профессиональную деятельность. И то, что еще вчера мне казалось далеким будущим и представлялось в виде некой игры, завтра может стать суровой действительностью профессиональных будней. Начиная работать над данной темой, я хотел попытаться разобраться в самом понятие «врачебная ошибка», и лишь затем в вопросах правовой ответственности за ошибку. Возможно реальность сегодняшнего дня, когда резко изменилась правовая «грамотность» пациентов и на горизонте постоянно кружит птица по имени «Общество по защите прав граждан в сфере медицинских услуг»,  требует поменять диаметрально эти приоритеты. Из всего выше приведенного в основном тексте рассуждения можно сделать ряд выводов: 1) до настоящего времени не выработано четкой концепции для определения понятия «врачебная ошибка», а значит и нет четких алгоритмов определения виновности или невиновности врача перед законом за свои действия; 2) отсутствует достаточная и четкая правовая защищенность врача в своей профессиональной деятельности (право на риск, право на применение новых методов лечения, вопросы врачебной тайны и другие). Особенности современного положения здравоохранения и его финансирования показывают, что часто в судах интересы врачей защищают не самые квалифицированные юристы. Кроме того, присутствует и недостаточная правовая грамотность и среди самих медицинских работников.

   В конце мне бы хотелось сказать, что с течением лет моей профессиональной деятельности, к моему большому сожалению, согласно японской притче, над моим домом будет появляться все больше оранжевых ленточек. И как бы мне хотелось чтобы их было поменьше и, как говорят хирурги, они не оборачивались «личным кладбищем» своих пациентов. Благо болезнь ребенка, а тем более его смерть, значит для семьи гораздо больше, чем бы это касалось других членов семьи.  
 
 

Список  литературы: 

1. Биомедицинские  проблемы врачебных ошибок // Орлов.А.Н. Клиническая биоэтика: Избранные лекции. Лекция 11. М., 2003. – с. 251-267;
2. Попов.В.Л, Попова.Н.П. «Правовые основы медицинской деятельности»: Справочно-информационное пособие – 2-издание. дораб. и доп – СПб: Деан, 1999 – 253.с;
3. Леонтьев.О.В. «Нарушение норм уголовного права в медицине»: практ. рук-во / О.В.Леонтьев. – СПб.; Спец.Лит, 2002. – 63.с;
4. «Дисциплинарная, административная и материальная ответственность медицинских работников» / Правоведение: В 2 ч. Ч.2 / Ред. Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. – Раздел 14. – с. 5-10;
5. В.А.Акопов, А.А.Бова. «Юридические основы деятельности врача» / Учеб-метод. пособие для студентов мед. ВУЗов., Экспериментальное бюро М, 1997.