Автор работы: Пользователь скрыл имя, 05 Ноября 2010 в 11:40, Не определен
Кома
Причины и патогенез коматозных состояний
Клиника и диагностика
Признаки, помогающие фельдшеру в диагностике этиологии комы
В
диагностике этиологии комы фельдшеру
могут помочь знание клинических проявлений,
темпа развития комы, данных анамнеза,
которые обычно достаточно специфичны
при разных вариантах этиологии ком. Ниже
приведены некоторые признаки достаточно
часто встречающихся типов ком.
Клинические
признаки различных
видов коматозных
состояний.
| Диагностические критерии | |||
| Виды ком | Анамнестические данные | Скорость развития и предвестники | Клинические проявления |
| Гипогликемическая | Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не могут служить аргументом против гипогликемии. | Острое начало
(как исключение - постепенное); короткий
период предвестников
(при атипичном течении, обусловленном
дисметаболической невропатией, предвестники
могут отсутствовать): слабость, потливость,
сердцебиение, дрожь во всем теле, острое
чувство голода, страх, возбуждение (возможны
несвойственные гипогликемии психические
расстройства - эйфория, делирий, аменция).
|
Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства - артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено. |
| Гипергликемическая кетоацидотическая | Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать грубые погрешности в диете или голодание, гнойные инфекции или другие острые интеркурентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии. | Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляется анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины “острого живота”, головная боль, боль в горле и пищеводе. На фоне острых интеркурентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников. | Дегидратация (сухость
кожи и слизистой рта, снижение тургора
кожи и глазных яблок, постепенное
развитие анурии), общая бледность
и локальная гиперемия в |
| Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная | Развивается при
легком сахарном диабете или нарушении
толерантности к глюкозе и
может провоцироваться |
Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, характерны ортостатические обмороки. | Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует. |
| Голодная (алиментарно-дистрофическая) | Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени | Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому. | Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание. |
| Цереброваскулярная | Характерно развитие на фоне артериальной гипертонии и сосудистых поражений, однако указания на артериальную гипертонию, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать. | Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится. | Общемозговая, очаговая, менингеальная симптоматика и бульбарные нарушения обычно без грубых расстройств гемодинамики. |
| Алкогольная | Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первых употреблениях алкоголя в жизни | Как правило развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже начинается внезапно с судорожного припадка. | Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхоррея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя, который, однако, не отвергает любой другой, в частности травматический или гипогликемический характер комы. |
| Опиатная | Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников. | Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. | Угнетение дыхания - поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких; почти постоянно - точечный зрачок (исключение - отравления промедолом или комбинации с атропином); “дорожка наркомана” и другие признаки применения наркотических средств не исключает другой (например, травматический) характер комы. |
| Травматическая | Указания на травму. | Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие “светлого промежутка”, во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. | Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяется на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ. |
| Гипертермическая (тепловой удар) | Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности). | Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. | Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже - дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия; зрачки расширены. |
| Гипокортикоидная (надпочечниковая) | Развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в результате различных патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии каких-либо заболеваний), а также в стресс-ситуациях (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии. | Может развиваться
постепенно с нарастанием общей
слабости, утомляемости, анорексии, появлением
тошноты, диареи, артериальной гипотензией,
ортостатическими коллапсами, обмороками;
при воздействии |
Артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно - Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания. |
| Эклампсическая | Возникает между 20-й неделей беременности и концом первой недели после родов. | Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко - недель, проявляющейся мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия . | Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющихся генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма). |
| Эпилептическая | Могут быть указания на эпиприпадки прошлом, на старую ЧМТ. | Развивается внезапно, часто после короткой ауры. Выключение сознания и судороги начинаются одновременно. | В первый период (период эпилептического статуса) - частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) - гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия. |
Лечение
ком складывается из дифференцированной
терапии отдельных коматозных состояний
и общих, универсальных мероприятий,
не зависящих от причин, патогенеза
и клинических проявлений.
Заключение.
Диагностический поиск при коматозных
состояниях направлен на установление
причин, вызвавших угнетение сознание.
Правильная и своевременно принятая
тактика лечения имеет большое
значение, поскольку может существенно
снизить риск развития осложнений.
Больному, находящемуся без сознания, показано лечение, направленное на спасение жизни (например, восстановление сердечной деятельности и дыхания), еще до определения причины данного состояния. Как только состояние больного, находящегося без сознания, стабилизируется, врач определяет степень снижения ответной реакции на раздражители и его причины.
Помимо
проведения медицинских тестов (например,
измерение частоты пульса и сердечных
сокращений), врач, как правило, назначает
сложные лабораторные исследования,
которые показывают, как функционирует
головной мозг пациента. Эти исследования
могут включать КТ (компьютерную томографию),
сканирование и электроэнцефалографию
(ЭЭГ). Проводятся также исследования
и других функций организма для
определения какого-либо еще не установленного
заболевания у пациента или отравления.
Так, например, могут проводиться
исследования крови, спинномозговой жидкости,
печени и легких.
Вызов №1.
Время вызова: 8:30
Адрес: ул. Дзержинского д 9.
ФИО: Степанов Николай Николаевич
Возраст: 21
На
месте: молодой парень, 21 год, лежит
в кухне на диване, поставлен воздуховод.
Сознание отсутствует, суммарно оценен
5-6 баллов Glasgow. Кожные покровы чистые,
бледные, горячие на ощупь. Температура
тела 38,7. В легких везикулярное дыхание,
проводные хрипы, ЧДД 34 в минуту. Дыхание
аритмичное, ритм - то чаще, то постепенно
замедляется, затем опять учащается. Тоны
сердца ритмичные, ясные, ЧСС=пульс=92 в
минуту. АД - 14090 (адаптирован?). На пальпацию
живота не реагирует. Перистальтика ослаблена.
Пневматоза кишечника нет. Следы непроизвольного
мочеиспускания на одежде.
Периферических отеков нет.
Зрачки - D>>S( резко расширен), на свет
реакция ослаблена. Корнеальные рефлексы
ослаблены. Ассиметрии лица нет.
Выраженный клонус стоп, мышцы нижних
конечностей напряжены, верхние конечности
напряжены,немного согнуты в локтевых
суставах, вывернуты ладонями наружу.
Постоянные приступы судорог (клонические,
клоникотонические). Выраженная ригидность
затылочных мышц.
Локально: на правой височной области
- незначительные ссадины кожных покровов,
на теменно-затылочной области справа
- подкожная гематома около 5-6см в диаметре.
Экг - правильный, синусовый ритм. Высокий,
равнобедренный "т"
в V1-V4.
Со слов родственников, вчера, около 23.00
был избит во дворе, якобы потерял сознание
на некоторое время, затем пришел в себя,
самостоятельно пришел домой, жаловался
на головную боль. Сегодня утром, около
7 часов был обнаружен без сознания, со
следами рвоты и непроизвольного мочеиспускания,
с приступами судорог.
Вызвана СМП. Обнаружив пациента в описанном
состоянии, бригада ввела воздуховод,
струйно ввела 2000 мг ГОМК и 10 мг диазепама.
Вызвана БИТ