Биомеханические основы шинирования

Проведение гингивотомии и гингивэктомии без предварительного изготовления временной шины недопустимо.

При генерализованном пародонтите в шину включают все  зубы, обеспечивая иммобилизацию  по дуге. При очаговом пародонтите  протяженность шины обусловлена  локализацией поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины изготавливают  из пластмассы. Различают капповые шины, оральные и вестибуло-оральные многозвеньевые.

Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронок зубов, их применение связано с завышением окклюзионной высоты.

Пластмассовые шины - каппы, армированные металлической  или неметаллической арматурой  и временно фиксированные, обеспечивают наилучший шинирующий эффект, одновременно позволяют восстановить дефекты  зубного ряда и улучшить внешний  вид пациента.

Вестибуло-оральные шины (круговые) покрывают только часть  вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и  не оттесняют десневой край.

Часто выбирают конструкцию: частичный съемный пластиночный протез с гнутыми проволочными кламмерами. Такой протез расшатывает зубы кламмерами, не устраняет окклюзионную травму, травмирует краевой пародонт и слизистую  оболочку протезного ложа. Зато такой протез дешевый, легко изготавливается и поддается починке, в него можно добавить различные элементы лечебных конструкций - ортодонтические элементы, окклюзионные площадки и т.д. Такие протезы показаны в тех случаях, когда высота прикуса надежно фиксирована несколькими парами устойчивых зубов-антагонистов и нет признаков отраженного травматического узла.

Появление современных  материалов, основанных на применении адгезивной техники, позволяет решать проблемы шинирования участков зубного  ряда с соблюдением современных  эстетических требований и непосредственно  во время приема больного, без вовлечения длительного лабораторного этапа. В ряде случаев новые системы  позволяют решить проблему замещения  одиночных дефектов.

Используется 2 типа материалов в зависимости от их химического  состава:

• на основе неорганической матрицы GlasSpan (США) и Fiber Splint (Швейцария).
• на основе органической матрицы полиэтилена Ribbond (США) и Connect (США),

выполненные из множества  тончайших волокон Д=3-5 мкм, сплетенных между собой. Однозначно ответить, какая  из арматур лучше, довольно трудно. Имеются данные, что полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки - активации и лучше пропитываются  композитом, что важно, т.к. позволяет  композиту создать с лентой более  прочный единый блок; они имеют  лучшую биосовместимость с тканями  человеческого организма, т.к. состоят  из биоинертного стекла, а не из пластин.

Преимуществом является то, что выпускается их модификация  в виде полого жгутика, что значительно  расширяет сферу применения: жгутик оптимален для шинирования боковых  зубов с использованием техники  создания бороздки, для восстановления единичного дефекта зубного ряда или как альтернатива внутрикорневым штифтам.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Постоянное  шинирование.

 

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное  время. Больной такими шинами пользуется постоянно.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда, распространенности и степени деструкции пародонта постоянные конструкции  могут быть съемными, несъемными и  комбинированными.

 

1. Несъемные шины.

 

Несъемные протезы  лучше, чем съемные, т.к. фиксируют  зубы в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Они обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя  из них блок, способный противостоять  как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся  при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к  ним.

Главная проблема при  изготовлении - обеспечение надежной фиксации шины или шины-протеза к  шинируемому зубу. Конструкция должна быть достаточно жесткой и точно  прилегать к протезному ложу, имеющему к тому же достаточную площадь  контакта. Увеличить площадь контакта и повысить устойчивость к боковому сдвигу можно путем введения в  конструкцию парапульпарных или  внутриканальных штифтов. Наиболее надежной несъемной конструкцией следует  признать такую, фиксирующим элементом  которой является цельнолитая облицованная или необлицованная коронка ("цельнолитые  несъемные шины"). Жесткость цельнолитой  коронковой шины-протеза зависит  от материала, из которого изготовлена  конструкция. Поперечное сечение конструкции (прямо пропорционально) и ее протяженность (обратно пропорционально). Повысить жесткость конструкции можно  путем увеличения поперечного сечения, например, путем создания гирлянды с небной (язычной) поверхности. Для  обеспечения необходимой жесткости  конструкция дополняется небным бюгелем, укрепленным на Т-задвижках. Пазы под задвижки формируют в  области вторых премоляров или первых моляров. Конструкцию ставят на временный  цемент на срок до 3 месяцев, и если за этот срок окажется, что конструкция  недостаточно жесткая (это проявляется  сколами облицовки, расцементировками, обострением воспалительного процесса в пародонте), то необходимо переделать конструкцию.

В настоящее время  показания к использованию металлокерамических  конструкций расширяются и металлокерамические  протезы могут применяться при  пародонтите легкой и средней  степени. У металлокерамических  протезов отмечен ряд положительных  свойств:

• биологическая инертность керамики (в отличие от пластмассы) исключает травмирование краевого пародонта;
• на глазурованной поверхности металлокерамических протезов значительно менее благоприятные условия для образования бляшки.

Область применения несъемных конструкций ограничена включенными дефектами. Опорный  зуб должен быть достаточно устойчивый, иметь достаточно костной опоры. В противном случае показано изготовление съемной шинирующей конструкции (бюгельной). Она надежно шинирует зубной ряд  в горизонтальной плоскости и  обеспечивает любой вид стабилизации зубного ряда. Открытый маргинальный пародонт имеющихся зубов позволяет  избежать травмирования десны в  процессе пользования протезом. Недостаток состоит в том, что для фиксации зуба в вертикальном направлении  одних цельнолитых кламмеров  недостаточно. Решить данную проблему можно при помощи гибридных протезов, т.е. протезов, в конструкции которых  присутствуют как кламмерные фиксирующие  элементы, так и замковые (например, жесткие фиксаторы, т.е. телескопы).

Бюгельные протезы  с бескламмерной фиксацией требуют  изготовления анкерных коронок, благодаря  чему вся конструкция переходит  в вид комбинированных съемных (несъемных) протезов.

 

2. Съемные  шины

 

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются различной  комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также  разной формы окклюзионных накладок. Распространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных  моделях, применение хромокобальтовых сплавов и сплавов из благородных  металлов.

Съемные шины могут  применяться для шинирования  одной какой-либо группы зубов или  всего зубного ряда. При иммобилизации  передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании  боковых - до клыков.

Съемные шины могут  включаться в конструкцию дугового протеза как его составляющая часть. Это шины-протезы:

1. шина типа непрерывного кламмера;
2. шина-каппа;
3. единая шина для всего зубного ряда.

 

Сравнительная оценка съемных и несъемных шин.

 

Оба вида шин обладают положительными и отрицательными свойствами.

К положительным свойствам несъемных шин относится:

1) их способность  обеспечивать блокирование системы  в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном, медиодистальном;

2) оставляя открытым  десневой карман (исключение - блок  полных коронок), делают его доступным  для медикаментозной и хирургической  (кюретаж) терапии;

4. больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения возникают редко и быстро устраняются без помощи врача.

Отрицательные свойства несъемных шин:

1. необходимость препарирования зубов, сопровождающееся грубой травмой эмали и дентина;
2. применение штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что при пломбировании каналов порождает опасность развития верхушечного периодонтита;
3. несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении зубов;
4. конструкции колпачковых шин непрочны и разрываются по линии пайки, имеет место расцементировка;
5. несъемные шины ухудшают гигиену полости рта.

Шинирующие свойства несъемных шин обеспечиваются кламмерами, когтевидными отростками и окклюзионными  накладками. Они создают иммобилизацию  лишь в двух направления: вестибулооральном, медиолатеральном (для передних зубов) или медиодистальном (для боковых  зубов). Эти шины не всегда создают  фиксацию в вертикальном направлении.

Съемные шины легко  поддаются очистке, меньше нарушают гигиену полости рта. Нарушения  эстетики минимальны.

Преимуществом является возможность применять их для  профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов  с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности  зубов.

Изготовление съемных  шин производится в лаборатории, в полости рта больного манипуляции  сокращаются. Это также относится  к достоинствам этого вида шинирования.

К недостаткам таких  шин относится то, что при изготовлении их требуется большая точность: обязательное применение параллелометрии и точного  литья на огнеупорных моделях. При  нарушении точности наложения и  снятия шины возможна перегрузка пародонта  отдельных зубов.

 

Показания к включению зубов в шину.

 

Показания к включению  зубов в шину зависят от величины атрофии зубной альвеолы и формы  заболевания пародонта. Зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Необходимо удалить зубы с подвижностью II степени, если имеется атрофия более 2/3 лунки. Зубы с подвижностью I степени при атрофии лунки более чем на половину при пародонтитах удаляют, а при пародонтозе их нужно включить в шину. При хронических периапикальных изменениях зубы с подвижностью I степени и с хорошо пломбированными корневыми каналами подлежат шинированию. При плохой обтурации корневого канала зуб может быть включен в шину только при отсутствии изменений верхушечного периодонта и спокойного клинического течения (отсутствие болей до лечения и через 3-4 недели после него). В случае обострения хронического периодонтита, зуб не включается в шину. Зубы с подвижностью II степени и хроническими околоверхушечными очагами, даже если каналы хорошо пломбированы, шинированию не подлежат. Наличие свищевого хода является противопоказанием к включению зуба в шинирующий блок, даже если канал запломбирован.

 

Основные  виды шинирования.

 

Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно  и зависит от расположения его  в зубной дуге. Для моляров и  премоляров линии их подвижности  лежат почти в параллельных плоскостях, для резцов и клыков - в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Наилучший результат  при шинировании достигается, если шина объединяет зубы, линии подвижности  которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов  применяется шина, объединяющая резцы  и клыки. Это передняя иммобилизация. Она удобна потому, что, во-первых, пародонт клыков менее поражен и принимает на себя часть давления, разгружая ослабленный пародонт резцов; во-вторых, восстанавливается единство группы зубов, имеющих одинаковую функцию; в-третьих, зубы расположены по дуге, в связи с этим шина приобретает большую устойчивость.

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается  в переднезаднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивых к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и переднезаднем направлениях. При определенной степени атрофии лунок этого бывает достаточно, чтобы уменьшить функциональную нагрузку и получить терапевтический эффект.

 

Особенности протезирования больных с дефектами  зубного ряда

при пародонтозе  и пародонтитах.

 

К особенностям клинической  картины пародонта, осложненной  потерей зубов, следует отнести  появление дополнительной функциональной нагрузки, обусловленной уменьшением  числа зубов. Большое значение для  развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, расположение дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части. При утрате боковых зубов передние получают дополнительную нагрузку. В  связи с этим увеличивается подвижность  зубов, верхние резцы и клыки  веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота, и как следствие уменьшается  нижняя треть лица. Одновременно изменяется положение нижней головки нижней челюсти в суставной ямке, возникает  опасность функциональной перегрузки сустава.

Все указанные особенности  течения пародонтоза и пародонтита  при частичной потере зубов определяют характер ортопедической терапии. Она  заключается в шинировании сохранившихся  зубов и протезировании дефекта.

Пациентов с заболеваниями  пародонта и нарушением непрерывности  зубных рядов модно разделить  на три группы. К первой группе относятся  больные с включенными, ко второй - с концевыми (односторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу составляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2-3) группами зубов.