Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом

большое   внимание   получает   «субъективный   стандарт»    информирования,

требующий, чтобы  врачи, насколько  возможно,  приспосабливали  информацию  к

конкретным интересам  отдельного пациента.

      С  точки  зрения  этики,  «субъективный  стандарт»   является  наиболее

приемлемым, так  как он опирается на  принцип  уважения  автономии  пациента,

признает независимые  информационные потребности и желания  лица  в  процессе

принятия непростых  решений.

      В начальный период  формирования  доктрины  информированного  согласия

основное внимание уделялось вопросам предоставления информации  пациенту.  В

последние годы ученых  и  практиков  больше  интересуют  проблемы  понимания

пациентом полученной информации,  а  также  достижение  согласия  по  поводу

лечения.

      Добровольное  согласие  -  принципиально  важный  момент  в   процессе

принятия  медицинского  решения.  Добровольность  информированного  согласия

подразумевает неприменение со стороны врача  принуждения,  обмана,  угроз  и

т.п. при принятии решения  пациентом.  В связи с этим  можно говорить  о

расширении  сферы  применения  морали,  моральных  оценок  и  требований  по

отношению к медицинской  практике. Правда, пусть жестокая,  сегодня  получает

приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность  быть  более  честным  со

своими пациентами.

      Под  компетентностью  в   биоэтике  понимается  способность   принимать

решения. Выделяются три основных стандарта определения  компетентности:

           1)  способность  принять   решение,  основанное  на  рациональных

              мотивах;

           2) способность прийти в результате  решения к разумным целям;

           3) способность принимать решения  вообще.

      Таким   образом,   основополагающим   и   самым   главным    элементом

компетентности  является следующий: лицо компетентно, если и только если  это

лицо  может  принимать  приемлемые  решения,  основанные   на   рациональных

мотивах. Именно  поэтому  проблема  компетентности  особенно  актуальна  для

психиатрии.

      Существует две основные модели  информированного согласия -  событийная

и процессуальная.

      В событийной модели принятие  решения означает событие   в  определенный

момент времени. После  оценки  состояния  пациента  врач  ставит  диагноз  и

составляет рекомендуемый  план  лечения.  Заключение  и  рекомендации  врача

предоставляются пациенту вместе с информацией о  риске  и  преимуществах,  а

также  о  возможных  альтернативах  и  их  риске  и  преимуществах.  Взвесив

полученную  информацию,  пациент  обдумывает  ситуацию,   и   затем   делает

приемлемый с  медицинской точки зрения выбор, который  в  наибольшей  степени

соответствует его  личным ценностям.

      Напротив, процессуальная модель  информированного согласия основывается

на идее о том, что принятие медицинского решения  -  длительный  процесс,  и

обмен информацией  должен идти в течение всего времени  взаимодействия  врача

с пациентом. Лечение  здесь  подразделяется  на  несколько  стадий,  которые

могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

        1) установление отношений;

        2) определение проблемы;

        3) постановка целей лечения;

        4) выбор терапевтического плана;

        5) завершение лечения.

      В этой модели пациент  играет  более  активную  роль  по  сравнению  с

относительно пассивной  ролью в событийной модели. 

      В целом поворот к доктрине  информированного  согласия  стал  возможен

благодаря пересмотру концепции целей медицины.  Традиционно  считалось,  что

первая цель медицины - защита здоровья  и  жизни  пациента.  Однако  нередко

достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы  больного,  а  значит,

и  ущемлением  свободы  его  личности.  Пациент  превращался  в   пассивного

получателя блага.

      Главная цель  современной медицины  -   благополучие   пациента,   и

восстановление  здоровья  подчинено  этой  цели  как  один  из  составляющих

элементов.

      Уважение  автономии  индивида  является  одной   из   основополагающих

ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован  в  том,

чтобы принимать  решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

      Таким образом, сегодня самоопределение  индивида есть высшая  ценность,

и медицинское  обслуживание не должно являться исключением 
 

                   VI.   Биоэтика и практическая  медицина. 

      Биоэтика,  возникшая  около  20  лет  назад  явилась   ответом  на  так

называемые  «проблемные  ситуации»  в  современной   клинической   практике.

Широкое  обсуждение  «проблемных  ситуаций»  в  современном  обществе  стало

манифестацией  идеологии  защиты  прав  человека  в  медицине.  В  связи   с

последним  обстоятельством  некоторые  основополагающие  проблемы   биоэтики

оказались исключительно  близки по  содержанию  морально-этическим  дилеммам,

возникающим при  оказании медицинской помощи.

      Дилемма патерналистского и непатерналистского  подходов  в  современной

медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская  модель

взаимоотношений врача и пациента основана  на  том,  что  жизнь  человека  -

приоритетная ценность, «благо больного - высший закон»  для  врача,  полноту

ответственности  за  принятие  клинических  решений  берет  на  себя   врач.

Напротив,  непатерналистская  модель   исходит   из   приоритета   моральной

автономии  пациента,  в  силу  чего  ключевой  становится   категория   прав

пациента. 
 

                               1. Психиатрия. 

      «…Помешанные не преступники,  а больные…»

                                  (Ф. Пинель, 1801)

      «…Все люди рождаются свободными и равными

      в своем достоинстве и правах…»

                                  (Всеобщая декларация прав человека, 1949) 

      Патерналистское начало  сыграло   чрезвычайно  важную  роль  в  истории

психиатрии.  С  утверждением   патерналистских   взаимоотношений   врача   и

психически  больного  связано,  во-первых,  самоопределение  психиатрии  как

самостоятельной медицинской дисциплины,  во-вторых,  формирование  отношения

общества к помешанным как к больным людям.

      Главная заслуга того, что «сумасшедшие  были  подняты  до  достоинства

больных», принадлежит  французскому врачу Ф. Пинелю, который  в 1793  г.  снял

цепи с больных  в парижской  государственной  больнице  Бистер.  Его  реформа

психиатрии сразу  же  оказалась  апофеозом  врачебного  патернализма.  Пинель

советовал    разные    средства     (заботу,     покровительство,     ласку,

снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания  и

т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить  больного,  завоевать  его  доверие.

Пинель однако допускал применение в  отношении  некоторых  больных  разумных

мер стеснения - «смирительной  рубашки» и временной изоляции.

      Спустя 50 лет  английский  врач  Д.  Конолли  предлагает  исключить   в

отношении  душевнобольных  любые  меры  стеснения.  Он   выдвигает   принцип

«Никакого  стеснения».  Но  патерналистская  модель  психиатрической  помощи

преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

      Предвестником кризиса врачебного  патернализма в психиатрии в   западных

странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ  в.  В

1955г. комитет  экспертов ВОЗ высказался о  необходимости  расширения  лечения

психических больных  без изоляции от общества. В  60-70-е  гг.  в  психиатрии

США  активно  проводится  новая  политика  -  политика   деинтситуциализации

психических больных.

      Следует также обратить внимание  на давно известный в медицине  феномен

госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении  в  больницу  как

безусловном  благе  для  душевнобольных  обернулось  для   многих   из   них

многолетним  (а  то  и  пожизненным)  пребыванием  в  больничных   условиях.

Проницательные   врачи-клиницисты   давно   отмечали   негативные    стороны

госпитализма:  утрату  социальной  активности,  разрыв  социальных   связей,

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

      В США широкомасштабное движение  за «психиатрию без  больничной  койки»

привело к массовому  закрытию государственных психиатрических  клиник,  однако

новая  система  психиатрической  помощи  оказалась  неспособной   обеспечить

квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый  контингент  больных.

В последние годы в США получили  развитие  различные  более  «мягкие»  формы

психиатрической   помощи   -   частичной   госпитализации,   психиатрическое

обслуживание в  больницах общего типа и т.п.

      Одновременно в  60-е  гг.  в  Европе,  а  затем   и  в  Америке  вокруг

психиатрии   развертывались   еще   более   драматические   события,    тоже

предвосхитившие  некоторые  сюжеты  и  концепции  биоэтики.  Речь   идет   о

движениях «антипсихиатров», утверждавших, что  «психических  болезней»  нет,

что  психиатрический  даигноз  -  это  социальный  «ярлык»,  что  психически

больных нет, что  психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

      Социальный   контекст   «антипсихиатрии»   оказался    очень    близок

антипатерналистской  идеологии,  окончательно  оформившейся  уже  в   рамках

биоэтики спустя десятилетие после возникновения  «антипсихиатрии».

      Антигоспитальные  и антипсихиатрические движения   стали   предтечей

действительно революционных  изменений в  психиатрии  в  70-80-е  гг.,  когда

социальный  контекст  оказания  психиатрической  помощи  стал   в   основном