Артериальная гипертензия при Сахарном Диабете 2 типа

Бета-адреноблокаторы обладают рядом достоинств, которых лишены другие антигипертензивные препараты. Так, например, только они уменьшают количество и продолжительность эпизодов немой ишемии миокарда. Среди антигипертензивных средств липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бетаксолол, бисопролол) предотвращают развитие фибрилляции желудочков. Только бета-адреноблокаторы и ИАПФ предотвращают развитие повторного инфаркта миокарда при АГ .Наряду с антагонистами кальция, бета-адреноблокаторы урежают приступы стенокардии; подобно верапамилу и дилтиазему, они оказывают благоприятный эффект при наджелудочковых аритмиях. ИАПФ, бета-адреноблокаторы и диуретики являются препаратами выбора для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Такие бета-адреноблокаторы, как атенолол, метопролол и небиволол, продемонстрировали способность уменьшать протеинурию независимо от степени снижения АД.

К важным достоинствам диуретиков относится их способность потенцировать гипотензивный эффект большинства известных антигипертензивных препаратов, уменьшать чувствительность сосудистой стенки к действию вазопрессорных гормонов, а также высокая эффективность у пожилых пациентов .

Из диуретиков предпочтение следует отдавать индапамиду, назначаемому в средней суточной дозе. Если пациент по каким-либо причинам не может использовать индапамид, вместо него можно использовать малые дозы гидрохлоротиазида - от 6,25 до 12,5 мг в сутки . При СД нецелесообразно применять триамтерен и амилорид, поскольку эти калийсберегающие диуретики обладают нефротоксическими свойствами .

У больных СД2 с АГ очень перспективным может быть использование агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина, так именно у этой категории пациентов своеобразный спектр фармакологических эффектов указанного препарата может обеспечить ряд дополнительных преимуществ. В клинических исследованиях показано, что моксонидин уменьшает выраженность протеинурии и замедляет темпы снижения скорости клубочковой фильтрации при диабетической нефропатии . Уникальным среди других антигипертензивных препаратов свойством моксонидина является его способность уменьшать инсулинорезистентность у больных СД2. После завершения многоцентровых клинических испытаний у моксонидина есть все шансы войти в перечень препаратов первого ряда, применяемых для лечения АГ у больных СД2.

Заключение

Поскольку у больных с сочетанием СД и АГ предпочтительно применять комбинированную антигипертензивную терапию, необходимо дать сравнительную характеристику такого рода комбинаций. Наилучшим органопротекторным эффектом при СД2 в сочетании с АГ обладает комбинация ИАПФ (или антагониста рецепторов ангиотензина II) с бета-адреноблокатором, которая позволяет наиболее эффективно предотвратить поражения почек, сердца и головного мозга . Вместе с тем, эта комбинация не всегда позволяет добиться желаемого гипотензивного эффекта. Поэтому в ряде случаев для достижения целевого уровня АД к этой комбинации целесообразно добавить диуретик. Комбинированное лечение с использованием ИАПФ и антагониста кальция (иногда с добавлением диуретика) обычно также позволяет добиться адекватного снижения АД у больных СД2 и оказывает отчетливый органопротекторный эффект . В настоящее время проводится многоцентровое клиническое исследование VALUE-2, в котором у 15300 больных с АГ (у 30% из них СД2) оценивается эффективность комбинированного лечения антагонистом ангиотензиновых рецепторов и антагонистом кальция. Наконец, эффективно контролировать уровень АД позволяет сочетание ИАПФ и диуретика . Однако, при наличии СД применение этой комбинации кажется менее рациональным, чем рассмотренных выше схем комбинированного лечения, поскольку она обладает не столь выраженным нефро- и кардиопротекторным действием.

При наличии противопоказаний к ИАПФ и антагонистам рецепторов ангиотензина II комбинированную гипотензивную терапию можно проводить с использованием антагониста кальция и бета-адреноблокатора. Менее рациональными представляются комбинации антагониста кальция и диуретика или альфа- и бета-адреноблокатора.

Для повышения эффективности любой схемы комбинированной гипотензивной терапии у больных СД2 в ее состав можно дополнительно включать моксонидин в качестве 3 или 4 компонента.

В настоящее время в 5-летнем многоцентровом исследовании ABCD-2 оценивается эффективность и безопасность комбинированного лечения больных СД2, протекающим с диабетической нефропатией и АГ, антагонистом ангиотензиновых рецепторов (вальсартан) и ИАПФ (каптоприл).

Таким образом, АГ у больных СД2 может быть обусловлена несколькими причинами, но принципы ее лечения остаются общими для всех пациентов и имеют некоторые отличия от тактики лечения больных с АГ, развивающейся на фоне нормальных показателей углеводного обмена.