Автор работы: Пользователь скрыл имя, 02 Марта 2015 в 21:46, лекция
Антибиотики – вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. АБ активны только против микробов при сохранении жизнедеятельности клеток организма человека.
Антибиотики – самая многочисленная группа лекарственных средств. В мире зарегистрировано более 200 АБ, в России используется около 100 препаратов 30 различных групп. АБ – важная статья расходов на медикаменты любого ЛПУ, поскольку АБ используются практически во всех лечебных отделениях.
Дозирование. 0,5 – 1г каждые 6-8 часов. Курс лечения возможно более короткий.
Основное клиническое значение АГ сегодня – лечение нозокомиальных инфекций, вызванных аэробной гр(-) флорой. Имеют серьезные побочные эффекты, которые можно профилактировать при грамотном применении.
Механизм действия бактерицидный, зависит от концентрации АГ.
При совместном использовании с Пен. или Цс – синергизм в отн. Гр+ и Гр- аэробов.
Спектр активности прежде всего – Гр- микробы, активность против стафилококков (с бета-лакт). Клинически важно: АГ не действуют на анаэробы, на энтерококки (за искл. стрептомицина), на пневмококки!!!
Фармакокинетика применяются только парентерально., быстро всас. из места введения. Учитывать объем распределения. Очень плохо проходят через ГЭБ, для лечения менингитов не использовать.
Выводятся почками. Требуют коррекции дозы при ХПН, ожирении, отеках, обезвоживании.
Побочные действия : нефротоксичность ( креатинин!) – риск увел. в пожилом возрасте, при длит. лечении, высоких дозах, совм. прим. с др. нефротокс. препаратами. Ототоксичность- факторы риска те же. Бывает необратима. Вестибулотоксичность. Нервно-мыш. блокада вплоть до паралича Дц.
Аллергические и местные реакции – редки.
Показания к применению. Не применяются в монотерапии!
В большинстве случаев – в комбинации с:
АБ- профилактика – только для деконтаминации кишечника перед плановыми операциями на к-ке ( канамицин внутрь).
Клинически важно: АГ нельзя использовать для лечения внеб и госп. пневмоний!
Нежелательно исп. для монотерапии стафилококковых инф., т.к. есть более эффективные и менее токсичные Аб.
Не cледует использовать для леч. неосложненных инф. МВП.
Существует два режима введения АГ:
Традиционный – 2-3 раза в сутки (амикацин – 2 р/сут, гентамицин – 3 р/сут). 2-3 кратное введение АГ требуется обязательно при ВСБЭ. В других ситуациях предпочтительно однократное введение.
Преимущества однократного введения:
Клинически важно: несмотря на простоту, эффективность и экономическую целесообразность режим однократного введения Аг для лечения пожилых больных пока не рекомендован (ВСБЭ и старч.возраст).
Дозирование.
Амикацин
Нетилмицин
Обязательно рассчитывать дозу на кг веса больного. У б-х с ожирением +25% дозу АГ – уменьшить на 25%, т.к. в жировой ткани
АГ не распределяются. У истощенных – наоборот, увеличить дозу на 25%. При ХПН – снижение дозы или увеличение интервалов.
АГ нельзя смешивать в одном шприце с бета-лактамами, использовать с другими нефро- или ототоксичными препаратами.
1 поколение – сегодня
II поколение (нор-,о-,пе-, ципрофлоксацин) используются широко, представлены парентеральной и энтеральной формами.,имеют широкий спектр действия.III и IV поколения – еще более широкий спектр действия. У III и IV поколения – выражена активность против респираторных патогенов. У IV поколения еще и антианаэробная активность, но слабее ципро- в активности против энтеробактерий и синегнойной палочки.
Механизм действия: бактерицидный. Ингибируют жизненно важный фермент микроба – ДНК-гиразу, нарушая синтез ДНК.
Спектр активности: II поколение ФХ - широкий в отношении ГР+ и Гр- аэробных бактерий. При этом слабо чувствительны стрептококки (в том числе пневмококки!), атипичные возбудители и почти нечувствительны энтерококки и анаэробы. III поколение – активны против пневмококков и атипичных возбудителей. IV поколение – то же + высокая активность против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis – главного возбудителя интраабдоминальных инфекций).
Фармакокинетика: хорошо всасываются энтерально, выводятся в основном почками, при выраженной ХПН нужна коррекция доз, при печеночной – для пефлоксацина. Создают высокие концентрации в тканях, проникают внутрь клеток. Особенности: норфлоксацин – особо высокие концентрации в МВП, предстательной железе, к-ке. Ципро-, о-, пефлоксацин – проходят через ГЭБ.
Общие побочные реакции: ЖКТ – тошнота, рвота, нар.аппетита, диарея. ЦНС – нар.сна, гол.боли,нар.зрения, судороги. Аллергические реакции. Фотосенсибилизация.
Особые побочные эффекты - артралгии, патология сухожилий.
Почки – кристаллурия (режим обильного питья). Сердце – удлинение интервала QT. Редко, но серьезные осложнения – дефект развития хрящевой ткани в молодом организме, поэтому противопоказаны при беременности, грудном вскармливании, а у детей – только по особым показаниям.
Показания к применению: тяжелые ЛОР-инфекции, инфекции НДП, МВП, интраабдоминальные инфекции, инфекции м.таза. Т.е. там, где высока вероятность Гр(-) флоры.
Особенности применения некоторых ФХ:
Норфлоксацин – только при инфекциях МВП, простатите, некоторых кишечных инфекциях.
Левофлоксацин – дополнительно инфекции ВДП и НДП, есть данные об успешном применении парентеральной формы в периоперационной профилактике при торакальных и урологических операциях.
Моксифлоксацин –инфекции ВДП и НДП, инфекции кожи и мягких тканей.
Дозировка :
Ципрофлоксацин – внутрь 0,5 через 12 часов, только при о.цистите и после цистоскопии можно 0,25 через 12 часов. Парентерально – 400 мг (не меньше) через 12 часов и только капельно. Есть в виде глазных капель.
Офлоксацин – самый «респираторный» из ФХ II поколения.
Внутрь по 0,4 через 12 часов.
Пефлоксацин - 0,8 и затем по 0,4 через 12 часов. Парентерально – 0,4 через 24 часа и только на 5% глюкозе капельно.
Левофлоксацин – 0,5 внутрь или парентерально (капельно) через 24 часа.
Моксифлоксацин – пока есть одна форма – таб. 0,4 через 24 часа.
Один антибиотик этой группы входит в наш формуляр – линкомицин. Его особенности: это Аб узкого спектра действия!
Действует на Гр+ кокки и неспорообразующие анаэробы.. Часто дает Аб-ассоциированную диарею. Нет перекрестной аллергии с бета-лактамами.
Механизм действия: бактериостатический.
Спектр активности : стаф., в том числе пенициллин резистентные, стрептококки, вкл. невмококки. Некоторые анаэробы включая B.fragilis.
Устойчивы MRSA и энтерококки.
Побочные действия : Аб-ассоциированная диарея – результат подавления неспорообразующей анаэробной флоры и преобладания Clostridium difficile. Его лечение – метронидазол/ванкомицин, эубиотики. Нельзя имодиум!
Фармакокинетика: Энтерально всас. очень плохо. Метаболизм – в печени. Высокие концентрации создаются в костях и суставах.
Показания: Это – альтернативный препарат при стафило-,стрепто- и анаэробных инфекциях (ЛОР, инф. НДП, м.тк.), абдоминальныех и тазовыж инфекциях, остеомиелите. При смешанных инфекциях следует сочетать с аминогликозидами или ФХ, действующими на Гр(-) флору.
Дозирование: Внутрь 0,5 через 8 час до еды. Парентерально – по 0,6 –1,2 через 12 часов.
ГЛИКОПЕПТИДЫ
Это антибиотики резерва, тоже относятся к препаратам узкого спектра. Формулярный – ванкомицин. Главное клиническое значение – в активности против МRSA и энтерококков.
Механизм действия: бактериостатический
Спектр активности : Гр+ стафилококки – практически все, пневмококки, резистентные к другим Аб. Энтерококки. Анаэробы, включая C.difficilе (возб. АБ-ассоциированной диареи или псевдомембранозного колита).
Фармакокинетика: Вводится только парентерально. В/м не рекомендуется, крайне болезнен, риск некроза тканей. Вводить только в/в и только капельно. Проникает во многие ткани, но при эндокардите проникновение в микробный очаг маловероятно. Выводится в неизмененном виде почками.
Побочные действия: наиболее часто – флебиты.
Ототоксичность. Нефротоксичность – она потенцируется при сочетании с другими нефротоксичными препаратами. Нейтропения. При быстром в/в введении – «синдром красной шеи». (тошнота, гипотензия, гиперемия).
Показания: подтвержденная инфекция MRSA, катетер-ассоциированный сепсис. Энтерококки, резистентные к ампициллину, пенициллинрезистентные пневмококки. Псевдомембр.колит, Аб-ассоциированная диарея.. В редких случаях – периопрерационная профилактика в стационарах с высоким риском инфицирования MRSA или эпидермальным стаф (KNS). Возможно сочетание ванкомицина с АГ или Цс III.
Ванкомицин не является препаратом для широкого применения, это – специальный антибиотик, кроме того, серьезно токсичен. Назначать консилиумом.
Дозировка: В/в - только капельно – макс. 2 г/сут, по 1 г через 12 часов или по 0,5 через 6 часов на 100 –200 мл физр-ра или 5% глюкозы.
МАКРОЛИДЫ
Аб бактериостатического действия. Активны против Гр+ кокков и внутриклеточных (атипичных) воз-лей. Низкая токсичность. Нет перекрестной аллергии с бета-лактамами. В формуляре прсутствуют: эритромицин, кларитромицин и спирамицин.
Спектр активности: стафилококки (PRSA),стрептококки (БГСА, пневмококки). Устойчивы энтерококки. Гр+ палочки – дифтерийная, Гр- кокки - моракселла, Гр- палочки легионеллы. Хламидии, микоплазмы.H.pylori.
Фармакокинетика: Всасываются в ЖКТ в зависимости от пищи. Создают высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи. Плохо проходят через ГЭБ. Выводятся преимущественно через ЖКТ. Нет эмбриотоксического или тератогенного эффетов. Периоды полувыведения разные, самый короткий у Эр, у кларитро- и спирамицина – более длительный, меньшая кратность введения.
Побочные реакции: Диспептические явления. Прокинетическое действие (мотилиноподобное). Аллергические реакции.
Показания: Стрептококковые инфекции, особенно при аллергии на пенициллины (ВДП, НДП, м.тк). Нетяжелые внебольничные пневмонии. Ородентальные инфекции. Хламидийная, микоплазменная, легионеллезная инфекции (Пульмонология). Лечение H.pylori-инфекции.
Особенности отдельных Аб. Все – влияют на метаболизм других лекарств в печени (требуют внимания при совместном приеме). Эритро- плохо всасывается в присутствии пищи. Эритромицина фосфат (?) может назначаться при беременности. Кларитро- имеет активный метаболит, за счет которого усилена активность против H. Influenzae, самый активный против H.pylori. Прием не зависит от присутствия пищи. Не назначается новорожденным и беременным(!). Спирамицин – активен против тех стрептококков, которые устойчивы к эр- и клар-. Не зависит от приема пищи. Еще более высокие концентрации в тканях. Нет значимых лекарственных взаимодействий. Действует на токсоплазмы и криптоспоридии. Может применяться при беременности.
Дозирование: Эр – 0,25 или 0,5 через 6 часов за час до еды. В/в капельно 0,5 или 1 г через 6 часов. Клар- 0,5 через 24 часа незав. от приема пищи (если таб. амедл. ысвобождения), или 0,25 – 0,5 через 12 час. В/в капельно по 0,5 через 12 час. Спирамицин – внутрь по 3 млн через 8 – 12 час незав. от еды. В/в капельно 4.5 – 9 млн Ед через 8 час.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Относятся тетрациклин (в формуляре – только гл. мазь) и доксициклин. Хороший спектр, но большинство совр. возбудителей устойчиво ко всей группе. Часты нежелательные реакции.
Механизм действия: бактериостатический.
Спектр активности: стафило- и стрепто-, но большинство устойчивы. Энтерококки устойчивы. Моракселла. Гемофильная палочка. Б-во штаммов E.coli устойчивы. Хламидии, микоплазмы.
Фармакокинетика доксициклина : Д. – лучший из тетрациклинов. Хорошая активность против пневмококков, улучшенная переносимость. Биодоступность не зависит от пищи. Биодоступность до 100%. Высокие кон-ции в желчи, бронх. секрете, предст. железе. Плохо проходит через ГЭБ. Полностью выводится через ЖКТ, поэтому может применяться при ХПН. Длительный период полувыведения – от 15 до 24 час. У б-х, принимающих карбамазепин, барбитураты, алкоголь выведение доксициклина ускоряется почти вдвое.
Возможно сочетание с бета–лактамами, аминогликозидами.
Синергизм – при комбинации с макролидами и линкосаминами. Т.е. хорш в сочетаниях.
Побочные реакции: Диспептические явления. Дисбиозы часты, в том числе с развитием кандидоза. Фотосенсибилизация. Гепатотоксичность ( особенно при в/в введении). Нефротоксичность - появляется при использовании просроченных препаратов. Не рекомендуются для лечения детей: нар. образования костной и зубной ткани.
Показания: Инфекции ВДП, НДП, особенно при подозрении на атипичную этиологию. Инф. ЖВП. Ородентальные инф. Уретриты и простатиты.
Противопоказания: Беременность, кормление.
Дети до 8 лет. Тяжелые поражения печени.
Дозировка: Внутрь и в/в – по 0,2 через 12 час. Единый режим!
РИФАМПИЦИН