Гражданское право как базовая отрасль Российского права

Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.

существовании особой формы, так называемой, психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструации, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процес в бронхиальном дереве.Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может измениться по трем причинам:1) при уменьшении диаметра (спазме);2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);3) при механический обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слой, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.Роль многих медиаторов ещё не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландиды способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определённую роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм – это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающий первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с её клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания, кашлем).В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный объект.Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.1.2 Клиническое течение бронхиальной астмы   Бронхиальная астма, независимо от её природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются. Существуют три фазы течения бронхиальной астмы (по Федосееву):1) обострение;2) затихающее обострение (межприступный период);3) ремиссия.При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за её отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде  слепков бронхов. При лабораторном исследовании в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие этих элементов в мокроте указывает на аллергических характер процесса. Этот показатель всегда положительный как у больных астмой, так и у пациентов, находящихся в состоянии предастмы.Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании активно участвуют

2 глава Соотношение гражданского и частного права

         Публичное право - совокупность правовых норм, защиты основных прав и свобод человека и введения такой системы для правительства. Сторонники широкого видения предмета государственного права, переданные ему не только структуру государства, но и правительства, серьезно при расширении области государственного регулирования. Такая интерпретация промышленности и науки был характерных для немецкой школы государственного права, приобретенные широко распространены в досоветской России. Следуя этой концепции, учебники русского государственного права, а также раздел о государственной системе России, включают трудности форм управления, национального единства, прав граждан, основные принципы государственной правящей, организация верховной власти, содержащиеся главе о «раб контроль" и самоуправления. Сторонники государственного права в советской юридической науке имели все основания отстаивать свою собственную позицию. В связи с преобладающим понимания всеобъемлющей роли государства в жизни общества, принятому в науке широкого видения государственной власти, относится как к самой высокой и местного уровня власти и укрепили единство советской системы, соединяющей законодательные и административные функции, нормотворчество, исполнительную и административную деятельность. Кроме того, в советской конституции было больше значения идеологическим и политическим документом, чем самый высокий правовой акт, и я не мог быть в обозримом будущем, оно используется в качестве источника права, а тем более назвать промышленности. Одним из наиболее важных принципов

Современная цивилизация говорит: только статью Конституции России (статья 129), посвященная прокуратуре, помещена в гл. 7 «Судебная власть», которое не следует рассматривать как назначение прокуроров в судебной ветви власти: статус прокуратуры в России такова, что она не может быть четко отнести к какому-либо

традиционных ветвей власти. Органы прокуратуры образования.

Независимая система не подчиняется ни одному из органов государственной власти. В этом неповиновения не означает отсутствие контроля: контроль за деятельностью прокуратуры проявляется, в частности, в установленном порядке предоставление прокурорам власть и освободить их от должности, а главное - судебный надзор за действиями и акты преследования. Подробно статус прокуроров назначен Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре России", с поправками., И добавить., А также в специальном законодательстве (процедурный, избирательный, военные и т.д. ). государство для человека, чтобы защитить свою свободу и содействовать благополучию. Но, как сбалансировать свободу и власть? Ведь если свобода не входит в твердом состоянии, он легко может выродиться в анархию и вседозволенность, а если государства основывается на отказе от свободы, человек попадает в оковы тоталитарного гнета. Нахождение баланса власти и свободы тонкие и высокие точки гражданского права. Целевое назначение Конституции русский Федерации, выраженную в его гуманистическом функциями. Она заключается в том, что Конституция воплощение универсальных человеческих ценностей, прав и свобод, закрепленных типичные культурные общества, объявлены частью правовой системы государства общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры России, заявляет, что Человек, его судьба является высшей ценностью. В этом случае, Конституция налагает на государство, чтобы обеспечить его достоинства и культурного существования. современная тенденция к расширению предмета государственно-правового регулирования включает отношения, связанные с различными аспектами структуры и функционирования гражданского общества, чтобы охранять его от вмешательства государства - аргумент, имена науки и промышленности -. Конституционный закон в этой все более превращается в сферу его управления и обучения, которое выходит за рамки обычного предмета государственного права, принятия сдвиг В понимании роли современного государства в отношениях "государство - общество -. люди" Основные и существенные руководство признает человека, его прав и свобод, и компания рассматривается в качестве основного посредническую связь между личностью и государством. Закон развивает и укрепляет государство, которое характеризуется широким спектром не только провозглашен, но и гарантированных прав и свобод человека, настоящего народного представительства и направлять осуществление демократии, последовательное осуществление принципа разделения властей. Развитие гражданского права только в правовом государстве, которое является реальным воплощением государственного права. Тем не менее, поскольку эта отрасль права регулирует столь важную и сложную области общественной жизни, она неизбежно становится главную роль в правовой системе . Собственно, с гражданскими правами начать строить (не обязательно исторические, но логически последовательной) системы национального права, всех отраслей, и в этом его системообразующую роль. Никто не филиал национального законодательства страны не может развиваться, если она не нашла поддержки в конституционных принципов или норм гражданского права, а тем более против них в то же время, никто не работающий верховенства закона, независимо от того, где он установлен -. в Конституции и законов России, на указ президента или постановление правительства, не может противоречить основополагающим принципам гражданского порядка. В ситуации, несоблюдения любых норм основам такие нормы признаются неконституционными и недействительными. также не могут противоречить основам системы гражданского действия и решения должностных лиц, государственные учреждения, граждан и их объединений. Общественное право всех других отраслей промышленности тесно связаны с политическими и системной политики. Властные отношения в контакт не только с индивидуальными проявлениями свободы человека, но и к коллективным действиям людей с / о политических партиях и общественных объединений, избирательных участвовать в формировании правительства, а затем в функционировании этих органов. Таким образом, заинтересованность в развитии гражданского права с точки зрения самых разных политических сил, резкое борьба мнений вокруг философских и политических основ этой отрасли права, институтов и норм. Особенно это характерно для нынешней ситуации в России, когда есть сложные и порой мучительный переход от тоталитаризма к свободному гражданскому обществу. Всего в конституционном праве разных стран , в связи с объективными законами общественного развития, взаимным влиянием Конституционно-правовые идеи и практики представляет собой изолированную часть системы науки -. общего публичного права Он имеет высокий уровень абстракции, формируется в значительной степени за счет эксплуатации исторические, правовые и о правовых методов. субъекта гражданских прав рассматриваются здесь с точки зрения общих принципов, основанная на теории и юридически закрепленные в позитивном конституционного права современного государства.

3 глава Развитие гражданского права в РФ

         Как и любая отрасль права, публичное право имеет собственный предмет. Уяснение его требуется для того, чтоб выявить специфику правового регулирования, а значит - составить понятие о содержании, назначении и целях данной отрасли права, ее отличии от иных отраслей. Определение предмета гражданского права требует огромной точности, т.к. в этой отрасли речь напрямую идет о гарантиях свободы человека; свобода нуждается для собственной охраны только в минимуме ограничений, в то время как власть обязана быть как раз в максимальной степени ограниченной, имея лишь наиболее нужный набор полномочий в интересах людей. История развития государственного - права показывает, что первоначальной формой выражения его норм был правовой обычай, содержащийся в сознании правителей и населения. Этот обычай возникал стихийно или искусственно навязывался управленческой элитой, вопреки желанию населения. Однако укоренившийся обычай не требовал рационального оправдания и переходил из поколения в поколение. История развития государственного  права всех стран мира дает большое число иллюстраций конфликтов между правовыми обычаями и нормами писаных конституций, принимаемых в Новое и Новейшее время. Правовой обычай вождизма во всех странах мира вступал в противоборство с нормами конституций, закрепляющих республиканскую форму управления. "Король умер. Да здравствует король!" - заявляет обычай Франции. И французы в течение практически всего XIX в. действовали на основании этого обычая, игнорируя нормы своих конституций. На место короля открыто или в завуалированной форме они ставили Наполеона Бонапарта, Луи Бонапарта. Сейчас в ряде стран Азии, пишет А.Н. Медушевский, традиционная неограниченная монархия в форме султанизма прикрывается формальным институтом президентства. Для населения с глубоко укоренившимися правовыми установками безразлично, как называется должность правителя и каков его официально декларируемый объем полномочий. И.В. Сталин был "вождем народа". В собственную очередь, Президиум Верховного Совета СССР, который был по Конституции СССР 1936 г. высшим органом власти в стране, по сложившемуся обычаю, не имел никакой реальной власти и только оформлял в виде писаных документов волю правителя. В странах, где обычное право имеет большое значение, правители не опасаются принимать конституции с набором декларированных прав и свобод человека и гражданина, с широкими полномочиями представительного органа. Население без разницы не воспринимает писаные тексты как источник реального государственного (гражданского) права. Оно добровольно отказывается от эксплуатации декларированных в документе прав и свобод. На смену религиозным правовым системам в XX в. пришли так называемые идеократические правовые системы, в которых важнейшими источниками государственного (гражданского) права являются политические доктрины, содержащиеся в учениях основателей государства и высказываниях их правителей. Наряду с ними действовали нормы и принципы, изложенные правителем в его политических выступлениях. Так, основным руководящим началом для органов правопорядка СССР в 30-е годы XX в. был не принцип законности, а принцип борьбы с врагами, которые усиливают свое сопротивление по мере движенья страны к социализму. Этот принцип содержался в политической доктрине, выраженной в выступлении И.В. Сталина. СССР и иные коммунистические страны представляют превосходный образец создания 2-х противоречащих друг другу систем государственного (гражданского) права. Официальная система норм позитивного права, содержащихся в конституциях, провозглашает республиканскую форму управления, демократический политический режим, порой федеративное устройство государства. Реальная система норм "партийного права", содержащихся в партийных нормативных актах и обычаях, устанавливала диктатуру вождя или группы вождей, авторитарный или тоталитарный политический режим, унитарную или имперскую территориальную организацию. Если в Средние столетия государство соединялось с Церковью, то в XX в. возникло такое явление, как соединение государства с партией, а точнее - с партия образующим объединением государственной бюрократии. Высшую юридическую силу тут имеют партийные нормы, оформленные в нормативных актах  или существующие в виде обычаев. Так, в СССР коммунистическая партия ввела однопартийную систему. До 1989 г. существовал обычай на одно место депутата в органы власти выдвигать одного кандидата. Официальное позитивное право может прямо указывать на верховенство партийных норм. В связи с изменением в 1917 г. общественного и государственного строя страны коренным образом переменилась и конституционно-правовая теория. Партийными нормами был урегулирован весь процесс выдвижения кандидатов в депутаты органов власти всех ступеней. Нормативные акты на всех уровнях издавались лишь на основании сперва принятых партийных решений. В ее основу было положено марксистско-ленинское учение о государстве, праве, демократии. Наука гражданского права стала идеологизированной, ее выводы обязаны были совпадать с идеями и принципами марксизма-ленинизма. В связи с этим наука не полностью выполняла свое назначение. Она немало внимания уделяла правильности принятия тех или других партийно-государственных решений, однако практически не выполняла функцию объективного прогноза. Используя наработки предшествующих исследователей, она разрабатывает новые концепции, уделяя существенное внимание анализу институтов и принципов Конституции РФ 1993 г., проблем ее реализации. Серьезное внимание уделяется исследованию основ гражданского строя, закрепляющих исходные принципы организации русского общества и государства, проблем русского федерализма, путей его совершенствования. Этим объясняется то, что в условиях реформирования общества и государства в итоге XX в. наука о государстве и праве оказалась не готова к раскрытию наиболее важных для государства проблем. В современных условиях государствоведческая наука утверждается как русская наука гражданского права.

нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.  существовании особой формы, так называемой, психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструации, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процес в бронхиальном дереве.Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может измениться по трем причинам:1) при уменьшении диаметра (спазме);2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);3) при механический обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слой, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.Роль многих медиаторов ещё не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландиды способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определённую роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм – это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающий первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с её клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания, кашлем).В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный объект.Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.1.2 Клиническое течение бронхиальной астмы   Бронхиальная астма, независимо от её природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются. Существуют три фазы течения бронхиальной астмы (по Федосееву):1) обострение;2) затихающее обострение (межприступный период);3) ремиссия.При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за её отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде  слепков бронхов. При лабораторном исследовании в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие этих элементов в мокроте указывает на аллергических характер процесса. Этот показатель всегда положительный как у больных астмой, так и у пациентов, находящихся в состоянии предастмы.Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании активно участвуют вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса, но затрудненный выдох сохраняется. У многих больных атопической бронхиальной астмой определяется сезонность обострений: например, при пыльцевой астме  в период цветения растений, при инфекционно-зависимой – в холодное время года, когда увеличивается число острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций. Некоторые больные часто различают предвестники приступов удушья.  По степени тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы бронхиальной астмы также классифицируют по степени тяжести. При легкой степени бронхиальной астмы обострения непродолжительны и возникают не чаще 2 — 3 раз в год. Приступы удушья, как правило, легко купируются приемом внутрь или ингаляцией бронхолитических препаратов.При атонической форме обострение обычно наблюдается в связи с активизацией воспалительного процесса — чаще всего в органах дыхания. При легком течении бронхиальной астмы частота приступов не превышает 1 раза в неделю; они относительно легко переносятся больным и быстро проходят после приема лекарственных препаратов.При бронхиальной астме средней тяжести и при обеих ее формах обострения более длительны и возникают до 3 — 4 раз в год. Приступы удушья протекают тяжелее и обычно купируются только инъекциями бронхолитических препаратов. Между приступами часто сохраняются не резко выраженные, но клинически диагностируемые явления бронхоспазма.   Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется частыми и продолжительными (более 3 — 4 недель) обострениями, затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитических средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.   Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отмечаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости, низкая мощность выдоха.      При длительном течении и частых обострениях астмы (особенно протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эмфизема легких, а затем и легочная недостаточность. Возникновение легочной недостаточности, а также присоединение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.    В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается закупорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, носящее название «астматический статус», при этом происходит тяжелая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это осложнение может привести к смертельному исходу.1.3 Лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой1.3.1 Медикаментозная терапия  Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии БА является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.  У детей с легким течением заболевания противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, Флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.). При тяжелом течении БА комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллин длительного действия, антихолинергическими препартами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 месяцев) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым и средне-тяжелым течением БА в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в пнриод цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и средне-тяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться самим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить больного в стационар, где обязательно парентеральное введение лекарственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хлорида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).1.3.2 Немедикаментозная терапияВ комплексном лечении больных бронхиальной астрой, наряду с медикаментозной терапией, большое место занимают немедикаментозные методы.В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его удается установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межприступный период).Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку.Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необходимо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.Известно положительное действие на организм больного некоторых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индуктотермии, иглорефлексотерапии.Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражнения с произношением звуков вибрирующего характера, удлиненный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмального дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релаксации. Также необходимо научить больного приемам психорегуляции, аутотренингу.В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного брега Крыма.1.3.3 Методика лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения  Курс лечебной физической культуры в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.  Подготовительный период обычно непродолжителен – 2 - 3 дня. Задачи подготовительного периода:  1)Исследовать состояние больного и его функциональные возможности; 2)Разучить с больным специальные упражнения для восстановления      механизма правильного дыхания.Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.На занятиях лечебной гимнастики упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине, на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку].Занятия начинаются и заканчиваются легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5 - 10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3 - 5 раз.Тренировочный период длится 2 - 3 недели.Задачи тренировочного периода:         1)нормализовать тонус центральной нервной системы - ликвидировать застойный патологический очаг, снизить общую напряжённость;       2)уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию лёгких;       3)восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;       4)укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;       5)обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;      6)обучить больного управлению своим дыханием во время приступа. В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, самостоятельные индивидуальные занятия, тренировки с дыхательными тренажёрами и на велоэргометрах, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т. д.), которые осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с гимнастическими мячами.Продолжительность занятий лечебной гимнастикой – 20 минут и более (один раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4 - 5 раз; постепенно оно увеличивается до 8 - 10 раз.Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлинённый выдох, который должен быть в 1,5 - 2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30 - 60 секунд (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 минут до еды; вечером – за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10 - 15 секунд и постепенно увеличивая продолжительность бега с правильным дыханием: вдох – через нос, удлинённый выдох – через рот (губы сложены трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом  на свежем воздухе.Больным с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2 - 3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.Для детей,  больных бронхиальной астмой, с редкими приступами рекомендуют подвижные и спортивные игры, с несколько облегченными правилами и условиями их проведения; продолжительность – 15 - 60 минут (индивидуально, зависит от состояния ребёнка), чередуя игру с паузами отдыха.В практике лечения бронхиальной астмы применяют дыхательные тренажёры. Элементарными тренажёрами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно- физкультурном диспансере.Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функций внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной жизненной емкости легких и др.) и кровообращения (частота сердечных сокращений, артериальное давление). 1.3.4 Механизмы лечебного действия физических упражнений   Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.  Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (эмфизема), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.  Физические упражнения содействуют выведению отделяемого гиперсекретирующих бронхов из воздухоносных путей.  Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.  Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.

существовании особой формы, так называемой, психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструации, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процес в бронхиальном дереве.Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может измениться по трем причинам:1) при уменьшении диаметра (спазме);2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);3) при механический обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слой, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.Роль многих медиаторов ещё не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландиды способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определённую роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм – это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающий первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с её клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания, кашлем).В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный объект.Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.1.2 Клиническое течение бронхиальной астмы   Бронхиальная астма, независимо от её природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются. Существуют три фазы течения бронхиальной астмы (по Федосееву):1) обострение;2) затихающее обострение (межприступный период);3) ремиссия.При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за её отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде  слепков бронхов. При лабораторном исследовании в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие этих элементов в мокроте указывает на аллергических характер процесса. Этот показатель всегда положительный как у больных астмой, так и у пациентов, находящихся в состоянии предастмы.Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании активно участвуют вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса, но затрудненный выдох сохраняется. У многих больных атопической бронхиальной астмой определяется сезонность обострений: например, при пыльцевой астме  в период цветения растений, при инфекционно-зависимой – в холодное время года, когда увеличивается число острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций. Некоторые больные часто различают предвестники приступов удушья.  По степени тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы бронхиальной астмы также классифицируют по степени тяжести. При легкой степени бронхиальной астмы обострения непродолжительны и возникают не чаще 2 — 3 раз в год. Приступы удушья, как правило, легко купируются приемом внутрь или ингаляцией бронхолитических препаратов.При атонической форме обострение обычно наблюдается в связи с активизацией воспалительного процесса — чаще всего в органах дыхания. При легком течении бронхиальной астмы частота приступов не превышает 1 раза в неделю; они относительно легко переносятся больным и быстро проходят после приема лекарственных препаратов.При бронхиальной астме средней тяжести и при обеих ее формах обострения более длительны и возникают до 3 — 4 раз в год. Приступы удушья протекают тяжелее и обычно купируются только инъекциями бронхолитических препаратов. Между приступами часто сохраняются не резко выраженные, но клинически диагностируемые явления бронхоспазма.   Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется частыми и продолжительными (более 3 — 4 недель) обострениями, затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитических средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.   Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отмечаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости, низкая мощность выдоха.      При длительном течении и частых обострениях астмы (особенно протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эмфизема легких, а затем и легочная недостаточность. Возникновение легочной недостаточности, а также присоединение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.    В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается закупорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, носящее название «астматический статус», при этом происходит тяжелая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это осложнение может привести к смертельному исходу.1.3 Лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой1.3.1 Медикаментозная терапия  Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии БА является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.  У детей с легким течением заболевания противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, Флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.). При тяжелом течении БА комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллин длительного действия, антихолинергическими препартами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 месяцев) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым и средне-тяжелым течением БА в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в пнриод цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и средне-тяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться самим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить больного в стационар, где обязательно парентеральное введение лекарственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хлорида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).1.3.2 Немедикаментозная терапияВ комплексном лечении больных бронхиальной астрой, наряду с медикаментозной терапией, большое место занимают немедикаментозные методы.В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его удается установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межприступный период).Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку.Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необходимо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.Известно положительное действие на организм больного некоторых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индуктотермии, иглорефлексотерапии.Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражнения с произношением звуков вибрирующего характера, удлиненный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмального дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релаксации. Также необходимо научить больного приемам психорегуляции, аутотренингу.В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного брега Крыма.1.3.3 Методика лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения  Курс лечебной физической культуры в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.  Подготовительный период обычно непродолжителен – 2 - 3 дня. Задачи подготовительного периода:  1)Исследовать состояние больного и его функциональные возможности; 2)Разучить с больным специальные упражнения для восстановления      механизма правильного дыхания.Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.На занятиях лечебной гимнастики упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине, на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку].Занятия начинаются и заканчиваются легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5 - 10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3 - 5 раз.Тренировочный период длится 2 - 3 недели.Задачи тренировочного периода:         1)нормализовать тонус центральной нервной системы - ликвидировать застойный патологический очаг, снизить общую напряжённость;       2)уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию лёгких;       3)восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;       4)укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;       5)обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;      6)обучить больного управлению своим дыханием во время приступа. В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, самостоятельные индивидуальные занятия, тренировки с дыхательными тренажёрами и на велоэргометрах, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т. д.), которые осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с гимнастическими мячами.Продолжительность занятий лечебной гимнастикой – 20 минут и более (один раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4 - 5 раз; постепенно оно увеличивается до 8 - 10 раз.Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлинённый выдох, который должен быть в 1,5 - 2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30 - 60 секунд (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 минут до еды; вечером – за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10 - 15 секунд и постепенно увеличивая продолжительность бега с правильным дыханием: вдох – через нос, удлинённый выдох – через рот (губы сложены трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом  на свежем воздухе.Больным с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2 - 3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.Для детей,  больных бронхиальной астмой, с редкими приступами рекомендуют подвижные и спортивные игры, с несколько облегченными правилами и условиями их проведения; продолжительность – 15 - 60 минут (индивидуально, зависит от состояния ребёнка), чередуя игру с паузами отдыха.В практике лечения бронхиальной астмы применяют дыхательные тренажёры. Элементарными тренажёрами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно- физкультурном диспансере.Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функций внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной жизненной емкости легких и др.) и кровообращения (частота сердечных сокращений, артериальное давление). 1.3.4 Механизмы лечебного действия физических упражнений   Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.  Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (эмфизема), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.  Физические упражнения содействуют выведению отделяемого гиперсекретирующих бронхов из воздухоносных путей.  Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день. Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.