Врожденный вывих тазобедренного сустава

     Основной  задачей лечения  является: наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены нерезко. Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.

     До  клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1-2 раз в неделю.

     При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые  могут возникнуть при форсированном  отведении бедер или быстром  вправлении головки бедра во впадину.

     После постепенного отведения ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину. Существуют два простых клинических признака вправления: 1) симметрия ягодично-бедренных складок, 2) пальпирование головки в Скарповском треугольнике. В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы.

     Если  клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный снимок тазобедренных  суставов в том положении, в котором  произошло вправление.

     При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла). Если центрация не достигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Лоренца. Через месяц необходим рентгенологический контроль.

       При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, оставляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лечение ребенка в положении Лоренца. Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости.

       То время, когда ребенок находится  на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц.

       В тех случаях, когда вывих  бедра остается не вправленным  в течении 2 мес, не следует пытаться вправить вывих тем же методом, а необходимо перейти к другому методу вправления – к постепенному вправлению с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова – Шептуна. Не всегда лечение лечение функциональной гипсовой повязкой применяют после неудачи других методов. Бывают случаи, когда ребенку в возрасте до года необходимо сразу же начать лечение функциональной гипсовой повязкой. Показания к применению этой методики следующие: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7 - 8 -месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.

     Не  всем детям удается вправить вывих  при помощи функциональной повязки. В случаях неудачи лечения можно применять постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Елизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и  мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

     Заслуживает внимание также методика лечения, предложенная М.В. Волковым, с применением полиэтиленовой функциональной шины. Методика усовершенствована  по мере привлечения внимания ортопедов  к щадящим методам вправления врожденного вывиха бедра и физиологическим  нежестким методам фиксации нижних конечностей.

     Пока  ортопед не разрешит вам "ходить", не выполняйте никаких упражнений "стоя" или "сидя на корточках", следует  вообще исключить любую вертикальную нагрузку, т.к. это может привести к еще большим деформациям  тазобедренного сустава.

     Все упражнения нужно делать на жесткой  поверхности: стол или пеленальник, подложив под ребенка непромокаемую пеленку. Массаж делается 1 раз в день. Время подбираете оптимальное для ребёнка - когда малыш не голоден, в хорошем настроении и его ничего не беспокоит. В курсе 10-15 сеансов. Обязательно 2-3 курса для улучшения эффекта. Перерывы между курсами 1-1,5 месяца. Так как массаж для малышей большая нагрузка, без перерыва делать не рекомендую.

     Массаж  делать в положении малыша на спине (обхватывая весь сустав). Но можно, положить на спину и массировать переднюю поверхность бедер, а лежа на животе заднюю поверхность. Начинайте с  поглаживания: руки плотно прилегают  к телу в области тазобедренного сустава, давление не должно быть сильным, руки не смещают кожу, а скользят по ней. Делают спиральные движения большим  и указательным пальцами или всей ладонью. Исключают внутреннюю поверхность бедер (около половых органов). Продолжительность поглаживания 3-5 минут, затем переходят к растиранию. Давление сильнее, чем при поглаживании, происходит не скольжение, а смещение кожи. На пораженных суставах растирание дает хороший эффект. Его лучше делать подушечками пальцев, проникая глубоко в мышцы. Растирание можно делать такой же техникой, что и поглаживание. Продолжительность 10 минут. Кроме того, полезно делать растирание поясничной области, ягодиц и массаж стопы для улучшения циркуляции крови.

     Гимнастику  делают 2-3 раза в день, каждое упражнение по 10-15 раз.

     Разводя бедра, не допускайте резких движений, чтобы ребенку не было больно и  не вызывало негативной реакции на процедуру..

     Если ребенок находится в шинах, массаж и гимнастику проводят в объеме, позволяемом укладкой.

     Необходимо  наблюдать за улучшением, разводя  согнутые ножки, аккуратно стараясь положить их на стол. После проведённых  сеансов, следует обратиться к ортопеду. Может понадобиться рентген сустава, для того, чтобы определить успешность лечения. В тяжелых случаях возможна необходимость наложения шин, что  это должен определить ортопед.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     5 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА 

     Основным  и самым тяжелым осложнением  врожденного вывиха бедра являются дистрофические процессы в головке  бедренной кости. В этиологии  дистрофических процессов в головке  бедренной кости решающая роль принадлежит  нарушению кровообращения. Оно может  быть вызвано как нефизиологическим  положением конечности (сгибание и  резкое отведение - до 90° - в тазобедренных суставах), при котором происходит натяжение периартикулярньгх тканей и сосудов, так и спазмом сосудов, вызванным раздражением нервно-вегетативных рецепторов при быстром вхождении головки во впадину, что часто встречается при наличии симптома соскальзывания. Основным клиническим проявлением нарушения кровообращения головки бедренной кости является болевая реакция, которая часто сопровождается рефлекторной болевой контрактурой конечности.

     Активные  движения или совсем отсутствуют  в тазобедренном суставе, или  ребенок хуже двигает одной ножкой. Пассивные движения резко болезненны. Вынужденное положение хорошо заметно, когда с ребенка снимают шину. В этом случае ножки остаются в  том положении, которое было в  шине, и ребенок не пытается его  изменить. Активные движения восстанавливаются  через 1 – 3 нед.

     На  рентгенограмме при более тяжелом  поражении головки ядро окостенения  начинает проецироваться в виде тонкой, неровной пластинки или в виде отдельных точек окостенения. В  процессе роста ребенка ядро оссифицируется очень медленно и приобретает вид «фрагментированной» головки. Шейка бедра ещё до появления головки деформируется.

       В некоторых случаях при дистрофических  изменениях наблюдаются краевые  дефекты головки. Дефект может  наблюдаться в медиальной части,  латеральной или в области  верхнего полюса головки.

       При несистематическом наблюдении первые признаки дистрофического процесса могут быть пропущены и только в 2 - 3 года на рентгенограммме обнаруживают фрагментацию бедра. Эти изменения очень напоминают болезнь Пертеса.

     6 ЛЕЧЕНИЕ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В БЕДРЕННОЙ КОСТИ 

     Лечебные  меры при болевых контрактурах должны быть направлены на улучшение кровообращения, а в более поздние сроки  дистрофических процессов  - и на восстановление трофики конечности. В начале лечения врожденного вывиха бедра необходимо уменьшить отведение бедер через 2 –3 часа необходимо очень осторожно и постепенно увеличивать отведение бедер.

     В первые дни лечения рекомендуют 2 раза в день делать ребенку теплые ванны и накладывать сухое тепло в паховую область (мешочки с теплым песком или крупой).

     При появлении рефлекторной болевой  контрактуры следует уменьшить  отведение или снять шину. В  этих случаях, кроме теплых ванн и сухого тепла на паховую область, необходимо назначить массаж для улучшения кровообращения, ежедневно электрофорез с новокаином: (10 сеансов) на область, тазобедренного сустава. Если у ребенка плохая кожа в паху или его по каким-либо причинам трудно приносить в поликлинику, то электрофорез можно заменить внутримышечным введением 0,5%  раствора новокаина по 1-3 мл в ягодицу на стороне контрактуры, 5-10 инъекций в зависимости от возраста ребенка и тяжести болевой контрактуры. До начала введения новокаина необходимо выяснить индивидуальную переносимость ребенка к новокаину. Назначают также никотиновую кислоту по 0,001г 2-3 раза в день внутрь после еды (курс—один месяц), тепловые укутывания. После восстановления движений в ножке необходимо опять начать лечение вывиха постепенным отведением бедер, не прекращая лечения: болевой контрактуры.

     При наличии отека необходимо срочно снять шину и постараться низвести ножку, не боясь релюксации, так как всегда возможно повторное вправление. Возобновлять лечение вывиха можно только после полного восстановления движений в тазобедренном суставе.

     У детей более старшего возраста при: возобновлении лечения вывиха лучше применить функциональную гипсовую повязку и дать небольшую тракцию по оси бедра. После того как вывих будет вправлен, необходимо провести дополнительно следующее лечение: парафино-озокеритовые аппликации, инъекции алоэ с новокаином, теплые ванны и др.

     В тех случаях, если ребенок не получал  лечения по поводу болевой контрактуры по тем или иным причинам, необходимо провести повторные курсы терапии и даже через несколько месяцев после восстановления движений в тазобедренном суставе. Курсы лечения повторяют через 1/2—2 мес, но вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлоридом кальция. Не являются противопоказанием к продолжению лечения дистрофические изменения в головке бедренной кости, видимые на рентгенограмме, если у ребенка еще не ликвидирован врожденной вывих бедра. Однако в этих случаях нельзя придавать ножкам ребенка нефизиологическое положение (резкое отведение бедер, положение Ланге и др.), одномоментно вправлять во впадину такую головку и разрешать детям ходить. Если ребенок очень подвижный и его невозможно удержать, рекомендуют функциональную гипсовую повязку и производят при наложении ее небольшую тракцию по оси бедра для разгрузки головки бедренной кости.

     К осложнениям относится формирование в процессе лечения вальгусных деформаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребёнка рахита. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     7 ОПЕРАТИВНОЕ УСТРАНЕНИЕ ОСТАТОЧНОГО ПОДВЫВИХА БЕДРА 

     Были  предложены различные внесуставные вмешательства: деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза.

     У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую - при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной кости, имеются четкие контуры большого вертела.