Врожденный вывих тазобедренного сустава

СОДЕРЖАНИЕ 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ВВЕДЕНИЕ 

     Врожденный  вывих бедра – это одна из наиболее частых патологий опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости этого заболевания составляет более 3 %. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Встречаемость врожденного вывиха бедра различна не только в разных странах, но и в различных регионах одной страны. Это может быть связано со способом пеленания младенцев.

     Односторонний вывих бедра встречается в  семь раз чаще двустороннего. Врожденный вывих бедра – это самая  тяжелая форма дисплазии тазобедренного сустава.

     Дисплазия тазобедренного сустава – это  порок развития суставной поверхности  тазобедренного сустава – вертлужной впадины. При этой патологии впадина уплощенная, головка бедренного кости недоразвитая, связки и капсула сустава слабые.

     Частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава составляет 16 на 1000 новорожденных, а вывих бедра формируется  у 5 из 100.

     Вывих бедра происходит, когда возникает смещение головки бедра кнаружи и вверх. При этом головка оказывается за пределами вертлужной впадины. Эффективность лечения врожденного бедра зависит от своевременности начатого лечения. Диагноз врожденного вывиха ставится уже в родильном доме. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1 ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ 

     Врожденный  вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп больных.

       Раннее лечение врожденного вывиха  бедра ставят в основу профилактики  инвалидности при этом заболевании,  так как полного выздоровления  можно добиться только при  лечении детей с первых дней  жизни.

       Ортопеды уже не удовлетворяются  только тем, чтобы головку бедренной  кости вправить в вертлужную  впадину. Идеалом лечения считают  полное восстановление формы  и функции тазобедренного сустава.  Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы (лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха.

     В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального  развития тазобедренного сустава и  окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в  комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена.

       Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное развитие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих.

       Другие авторы считают, что  вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка).

     Клинические и рентгенологические изменения  тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.

     Если  дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.

       По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.

       При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.

     Образование вывиха идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания - головка может быть в состоянии вправления и вывихивания; 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДВЫВИХА БЕДРА В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ 

     Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости.

     Симптом соскальзывания выявляют следующим образом: ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание. При вправлении врач рукой осуществляет тягу по оси бедра с одновременным давлением I пальцем на коленный сустав в сторону отведения, a III - подталкивает большой вертел в сторону вертлужной впадины. Во втором случае силу прилагают в противоположном направлении - вместо тяги по оси бедра производят давление. Давление по оси осуществляется с приведением бедра.                   

     В литературе этот симптом получил  разные названия: симптом соскальзывания па В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени  растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.

     Симптом является абсолютным показателем к  началу лечения. Лечение сводится к  широкому пеленанию: две пеленки  складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезновение в первые дни жизни ребенка симптома соскальзывания  не является поводом для отмены широкого пеленания. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана.

     В тех случаях, если к концу первого  месяца жизни ребенка симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.

       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3 ВЫЯВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ РЕБЕНКА 

     В тех случаях, когда ранняя диагностикa в родильном доме не была организована или контакт с родильным домом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.

     При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: 1) симптом соскальзывания; 2) симптом отведения бедра; 3) асимметрию ягодичных складок; 4) наружную ротацию ножки; 5) укорочение ножки.

       Ограничение отведения  бедра. В норме отведение бедра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°.

     Для выявления ограничения отведения  ножки сгибают в тазобедренных  и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывают область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны.

     Асимметрия  ягодичных складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях.

     Наружная  ротация ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах.

     Укорочение  ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 месяца, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3 – 4 мес.

     Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов после 3 мес. жизни.

     Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха  бедра у детей первых месяцев  жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины.

     Изучение  рентгенограммы следует производить  только при помощи точных измерений  углов и линейных величин. Чтение рентгенограммы «на глаз» может  привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в диагностике и тактике  лечения. Измерения всех показателей  на рентгенограмме удобно производить  при помощи специальной сетки - транспортира. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     4 ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ПРИ ВЫВИХЕ И ПОДВЫВИХЕ БЕДРА 

     Показаниями к лечению являются рентгенологические признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования.

       При симптоме следует применять  шины, которые позволяют создать  небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной.