Внутричерепное давление

Повышение ВЧД сопровождает рост различных опухолей мозга. Влияние внутричерепной гипертензии на клиническое состояние при этом в основном определяется локализацией новообразования и скоростью его роста. Как острая, так и хроническая внутричерепная гипертензия может наблюдаться при заболеваниях самого разного профиля: гипертензивной энцефалопатии, краниостенозе, фулминантой форме вирусного гепатита и печеночной энцефалопатии, эпилептическом статусе.

ИЗМЕРЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания и противопоказания к проведению мониторинга ВЧД

Проведение мониторинга ВЧД показано больным с нейротравмой с оценками по шкале Глазго менее 8, за исключением наличия повреждений, несовместимых с жизнью. Многими авторами рекомендуется проводить мониторирование ВЧД у больных с оценкой по шкале Глазго более 8 в том случае, если удается выявить патологические изменения (участки пониженной или повышенной плотности, соответствующие отеку мозга, ушибу или гематоме, а также признаки компрессии базальных цистерн мозга) при первичном КТ-исследовании. В тех случаях, если возраст больного превышает 40 лет, наблюдается децеребрационная либо декортикационная ригидность или уровень систолического АД ниже 90 мм рт.ст., возможно проведение мониторинга и при отсутствии патологических признаков на КТ. Следует подчеркнуть ценность КТ-исследования для принятия решения о мониторинге ВЧД. При наличии изменений на КТ внутричерепная гипертензия диагностируется у 60% этих пациентов, при отсутствии лишь у 13%. Другим распространенным показанием для проведения мониторинга ВЧД являются опухолевые заболевания ЦНС. В настоящее время мониторинг ВЧД чаще всего применяется с целью контроля уровня ВЧД во время вводного наркоза и на начальных этапах нейрохирургических операций, в раннем послеоперационном периоде у больных в коматозном состоянии органического или фармакологического генеза (барбитуратовая кома). Если применяется вентрикулостомия, то с ее помощью можно провести дренирование желудочковой системы при быстро прогрессирующей обструктивной гидроцефалии. Часто к мониторингу ВЧД приходится прибегать и в случае гидроцефалии, особенно для контроля эффективности шунтирующих операций и ранней диагностики синдрома избыточного дренирования. К числу показаний для проведения длительного мониторинга ВЧД относятся многие патологические состояния, сопровождающиеся развитием внутричерепной гипертензии, когда данные неинвазивных методов диагностики не дают точной информации: инфекционные заболевания (тропическая малярия), фулминантные формы вирусного гепатита или печеночная энцефалопатия, барбитуратовая кома при некупирующемся эпилептическом статусе и др. Всилу важности клинической информации, получаемой при проведении инвазивного мониторинга ВЧД, все противопоказания к его применению носят относительный характер. Представляется нецелесообразным проведение мониторинга ВЧД у больных с сохраненным уровнем сознания и клинически значимой коагулопатией (в последнем случае лучше использовать субарахноидальный болт на фоне максимально агрессивной терапии с целью нормализации свертывающей системы). Продолжительность мониторинга ВЧД диктуется клинической ситуацией, но, по мнению многих авторов, его можно прекратить через 48-72 часов после нормализации или значительного улучшения показателей ВЧД.

Методы измерения и мониторинга ВЧД.

За последние 30 лет было предложено и внедрено в клиническую практику большое количество различных методов измерения и мониторинга ВЧД. На современном этапе выбор того или иного способа зависит от клинической ситуации и во многом от опыта и предпочтений лечащего врача. В целом все методики могут быть подразделены на супратенториальные, инфратенториальные и люмбальные в зависимости от области измерений. В настоящее время наиболее часто используются супратенториальные системы мониторинга ВЧД разных типов. "Золотым стандартом" в определении величины ВЧД по сей день остается один из первых методов с применением вентрикулостомии и постановкой интравентрикулярного катетера (наружный вентрикулярный дренаж). Наиболее часто при этом гибкий пластиковый катетер вводится в передний рог бокового желудочка в непосредственной близости от отверстия Монро. Для достижения адекватного уровня измерений трансдьюсер должен быть установлен на уровне наружного слухового прохода (уровень стояния конца катетера). При правильной постановке и калибровке системы должна быть получена трехфазная кривая колебаний ВЧД. Все манипуляции с системами этого типа должны производиться с соблюдением правил асептики в связи с риском инфекционных осложнений. Несмотря на относительную безопасность и надежность, внедрение интравентрикулярных систем долгое время задерживалось. Причинами были инвазивность метода, возможность повреждения функционально важных областей мозга и кровеносных сосудов при установке катетера. Но потенциальные преимущества метода низкая стоимость, возможность дренирования ликвора или введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков) непосредственно в желудочковую систему сделали этот метод мониторинга распространенным .

Методы измерения и мониторинга ВЧД.

Супратенториальные: интравентрикулярные субдурально-субарахноидальные интрапаренхиматозные эпидуральные Инфратенториальные Люмбальные

Фиброоптические системы Системы с мембранными трансдьюсерами Отоакустические методы (смещение барабанной перепонки)

Субдурально-субарахноидальные системы мониторинга ВЧД на настоящий момент являются, пожалуй, наиболее широко распространенными в клинической практике. После наложения фрезевого отверстия производится установка специального устройства болта, соединенного с мембранным трансдьюсером. При этом кончик болта должен выстоять в субдуральном или субарахноидальном пространстве (в зависимости от целей исследования). К преимуществам метода можно отнести легкость установки и низкую вероятность травматизации подлежащих тканей мозга. Как и в случае с интравентрикулярными устройствами, субарахноидальные системы подвержены обструкции (ткань мозга, сгустки крови после субарахноидальных кровоизлияний). При этом резко падает точность измерений чаще всего в сторону занижения реально существующего уровня ВЧД. В последние годы появился ряд сообщений о применении интравентрикулярных систем мониторинга ВЧД с фиброоптическими датчиками, не требующими повторной калибровки после каждого изменения положения тела пациента.

Более современным методом мониторинга уровня ВЧД являются системы с применением инвазивных интрапаренхиматозных датчиков. Наиболее распространенная модель Camino состоит из тонкого фиброптического провода, соединенного с миниатюрным трансдьюсером на конце. Подобные системы отличаются легкостью установки и низкой травматизацией мозга. Дополнительными преимуществами этого метода являются возможность мониторинга ВЧД в условиях значительного отека мозга и компрессии желудочков, легкость в обращении (калибровка и установка на ноль проводится однократно) и относительная безопасность этого метода. Несмотря на это, необходимо помнить, что практически все модели интрапаренхиматозных мониторов уровня ВЧД достаточно хрупки и подвержены определенному дрейфу при измерениях, что может приводить к искажению значений ВЧД. В ряде исследований сообщается о необходимости замены фиброптических систем в связи с чрезмерным искажением реального уровня ВЧД или другими механическими проблемами вплоть до 38% случаев.

До последнего времени мониторинг ВЧД в области задней черепной ямки не пользовался популярностью в связи с трудностями при установке катетеров или болта. Не получила распространения и интраоперационная установка систем для измерения ВЧД по большей части в связи с риском возможных осложнений, к примеру формированием псевдоменингоцеле. С другой стороны, в недавно опубликованной работе Rosenwasser и соавт. сообщается об успешном применении фиброптической системы мониторинга ВЧД в области задней черепной ямки в послеоперационном периоде. Более того, была установлена статистически достоверная разница между уровнями ВЧД на супратенториальном и инфратенториальном уровне, пренебрежение которой при рутинных методах мониторинга ВЧД способно, по мнению авторов, влиять на результаты лечения. Ранние попытки оценить величину ВЧД путем измерения давления СМЖ были неуспешны и более того нередко приводили к ухудшению состояния больных. В наше время постоянные люмбальные катетеры используются в основном для дренажа СМЖ в послеоперационном периоде с целью профилактики ликвореи или с целью релаксации мозга во время нейрохирургических вмешательств. В то же время в некоторых клинических ситуациях, при которых риск развития вклинения невысок (менингит, коммуникантная форма гидроцефалии, доброкачественная внутричерепная гипертензия), измерение уровня давления СМЖ может использоваться для косвенного определения значения ВЧД.

В последнее время появилось несколько сообщений о возможности проведения неинвазивного мониторинга ВЧД с помощью так называемого теста на смещение барабанной перепонки. Как известно, при изменении уровня внутричерепного давления происходит и изменение уровня давления перилимфы в лабиринте улитки, что, в свою очередь, приводит к смещению (деформации) барабанной перепонки. Наиболее достоверные данные были получены в группе больных молодого возраста с гидроцефалией или доброкачественной внутричерепной гипертензией. Обязательным условием применения этой методики является сохранность структур среднего уха и ствола мозга. Данная методика позволяет проводить неинвазивный мониторинг ВЧД у больных с гидроцефалией после шунтирующей операции.

Осложнения и проблемы при проведении мониторинга ВЧД

Использование мониторинга ВЧД может сопровождаться различными осложнениями. К числу наиболее частых относятся инфекционные осложнения. При этом наибольшая частота инфекционных осложнений наблюдалась при применении интравентрикулярных (в среднем 10 - 17%) и интрапаренхиматозных систем (в среднем 12 - 17%). В отличие от них при использовании субдуральных и субарахноидальных систем эти показатели были существенно ниже (5 и 4% соответственно). Необходимо заметить, что частота серьезных инфекционных осложнений (вентрикулит) была крайне низка, и во многих работах в число инфекционных осложнений включалось и наличие бактериальной контаминации. Среди факторов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений при проведении мониторинга ВЧД, относятся: уровень ВЧД более 20 мм рт.ст., наличие внутричерепного кровоизлияния с проникновением крови в желудочки, сопутствующие инфекции, нейрохирургическое вмешательство, продолжительность инвазивного мониторинга более 5 дней. Значение последнего фактора, правда, подвергается сомнению. Так, по данным Hollaway и соавт., длительность мониторинга не оказывала существенного влияния на частоту инфекционных осложнений. Авторам также представляются необоснованными рекомендации о необходимости замены инвазивных датчиков каждые 5 дней. Главным, по их мнению, фактором риска для развития инфекционных осложнений в ходе мониторинга ВЧД является несоблюдение правил асептики при первичной установке системы. При подозрении или подтверждении развития инфекционного процесса, связанного с проведением инвазивного мониторинга ВЧД, необходимо удалить всю систему и назначить курс антибиотикотерапии.

Другим осложнением инвазивного мониторинга ВЧД являются внутримозговые кровоизлияния. Средняя частота этого осложнения оставляет 1,4% для всех способов мониторинга, но только в 0,5% случаев была необходима эвакуация гематомы.

Одной из наиболее распространенных проблем, возникающих при эксплуатации систем инвазивного мониторинга ВЧД, является обструкция интракраниальных частей системы (до 16% в случае субдуральной локализации катетера).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понимание основ регуляции ВЧД в норме и при различных патологических состояниях, владение и способность адекватно интерпретировать данные инвазивного мониторинга ВЧД в сочетании с результатами клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования безусловно могут оказать существенную помощь врачу в лечении больных с внутричерепной гипертензией.