Травма в голеностопном суставе ЛФК

     Реабилитационная программа представляет собой последовательность действий, которые необходимо совершить, чтобы восстановить утраченные двигательные функции. Главный инструмент в реабилитации - упражнение. Упражнение должно быть правильно подобрано (с учетом специфики данного больного), правильно организовано (с помощью технических средств, приспособлений, специального реабилитационного оборудования) и правильно выполнено.

     Императивность - основной принцип организации выполнения упражнений. Это означает, что больному в виде необходимых внешние условия, задаются все параметры выполнения упражнения: траектория и амплитуда движения, силовые характеристики, частота и количество повторений, интенсивность и т.д. Осуществить это, нам позволяет парк специального оборудования и разработанная нами методология. Такая форма организации реабилитационного процесса обеспечивает методичную, планомерную, многочасовую работу на позитивный результат.

     Полнота восстановления двигательных функций зависит: от тяжести травмы; от степени восстановления анатомической целостности - если что-то удалено, увы, полного восстановления не будет, но, как правило, многое можно сделать: устранить или значительно уменьшить болезненность, восстановить подвижность в смежных сегментах тела, восстановить кровообращение и лимфоотток и т.д.; от сроков, прошедших с момента травмы - чем больше времени прошло, тем сложнее и длительнее процесс восстановления.

     Сразу после травмы начинается госпитальный этап - здесь помощь обеспечивают хирурги-травматологи. Их внимание сосредоточено на максимально полном восстановлении анатомической целостности поражённого сегмента опорно-двигательного аппарата. Основной фактор, от которого зависит успех - мастерство хирурга. В идеале, реабилитация должна начинаться уже на госпитальном этапе, но для этого необходимо достичь согласованности в работе хирургов-травматологов и реабилитологов.

     При разработке экспериментальной программы физической реабилитации мы исходили из анализа сложившихся в современной травматологии представлений о восстановительном лечении после травм голеностопного сустава, использования тренажеров нового поколения и выбора доступных для нас средств оценки динамики в процессе восстановления функций нижней конечности.

     Общая методика физической реабилитации включала следующие основные процедуры: упражнения ЛФК, комплексы физических упражнений; различные виды ходьбы; физиотерапию; массаж и гидромассаж; водолечение.

     Упражнения ЛФК - один из основных методов восстановительного лечения - использовались в контрольной группе испытуемых.

     Разработанную методику ФР мы подразделили на три периода. В первом периоде реабилитации при травмах и повреждениях голеностопного сустава основные задачи адаптивной физкультуры, которые стояли перед нами можно определить следующим образом:

     - быстрейшее восстановление крово - и лимфообращения в поврежденной ноге;

     - ликвидация отечности;

     - повышение мышечного тонуса;

     - увеличение подвижности суставов.¹⁰

     Дыхательные и общеразвивающие упражнения, всевозможные движения в суставах, свободных от гипса (пальцами ноги, в коленном и тазобедренном суставах), чередуют со специальными: активные движения пальцами стопы и в тазобедренном суставе (сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротационные движения), изометрическое напряжение мышц бедра и голени (вначале не более 2-3 с), статическое удержание конечности и идеомоторные упражнения.¹¹

     Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным было рекомендовано периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение. Через 3-5 дней после травмы больным разрешалось передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей, в том числе по лестнице.¹²

     При лечении вытяжением очень осторожно включались упражнения для коленного сустава. Это осуществлялось за счет движений бедра при поднимании и опускании таза.¹³

     Продолжительность занятий - по 20-30 мин 3-4 раза в день.¹⁴

     Во втором периоде реабилитации при травмах и повреждениях голеностопного сустава после снятия гипса основные задачи адаптивной физкультуры это:

     - восстановление движения в голеностопном суставе во всех направлениях;

     - ликвидация отечность поврежденной ноги;

     - предупреждение развития травматического плоскостопия, деформации стопы и искривления пальцев, разрастание "шпор", которые образуются чаще на пяточной кости, искривления пальцев;

     - восстановление функции поврежденной конечности и навык передвижения.¹⁵

     В первые дни после прекращения иммобилизации все специальные упражнения выполнялись в облегченных условиях (под ноги подводили скользящую плоскость, использовали роликовые тележки, блоковые установки), упражнения, связанные с мышечным напряжением, чередовали с расслаблением мышц и дыхательными. В этом периоде кроме обще - развивающих упражнений и дыхательных упражнений в занятия включались всевозможные движения для голеностопного сустава. Упражнения выполнялись в и.п. лежа на спине, на животе, на боку, сидя, опираясь стопами о пол; сидя на высоком табурете (стопы на весу); сидя, положив поврежденную ногу на здоровую или под нее; стоя на четвереньках и сидя.¹⁶

     У больных после остеосинтеза рано разрешали ходьбу с костылями с приступанием на больную ногу и постепенно увеличивали нагрузку на нее (осевую нагрузку).¹⁷

     Первые измерения осевой нагрузки проводили на 14-16-й день. При косых и оскольчатых переломах после скелетного вытяжения первое определение опороспособности травмированной конечности проводили через 3,5-4 недели.¹⁸

     При остеосинтезе металлическим стержнем, винтом, балкой и т.п. тренировку опорной функции начинали на 14-20-й день. Если стабилизация отломков достигнута за счет аппаратов компрессионно-дистракционного действия, нагрузку с опорой давали на 5-7-й день.¹⁹

     В дальнейшем в занятия включались маховые движения конечностью, упражнения с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами. Проводились занятия в бассейне, массаж (10-12 процедур). Постепенно в занятия вводиись и.п. стоя на коленях и стоя.²⁰ Также осваивались разные варианты ходьбы: на носках, пятках, наружном или внутреннем крае топ, вперед спиной, боком, скрестным шагом, в полуприседе и др., выполнялись упражнения с опорой стопой на спинку стула или рейку гимнастической стенки; на велотренажере.²¹ Примерный комплекс специальных физических упражнений при переломах костей голени во втором периоде, применяемых нами в ходе эксперимента представлен в приложении 1.

     Кроме ЛФК во втором периоде применялось плавание в бассейне.²²

     С целью предупреждения развития травматического плоскостопия и деформации стопы сразу же после снятия гипса в обувь вкладывался специальный супинатор.²³

     При переломе лодыжек (в любом месте) отмечается отек стопы. Для его ликвидации рекомендовалось 3-4 раза в день по 10-15 мин. лежать, приподняв ноги (под углом 120-130 градусов) в тазобедренных суставах. Через 5 мин., не меняя положения, выполнялся комплекс специальных упражнений.²⁴

     Примерный комплекс упражнений при отеке стопы представлен в приложении 2.

     Кроме этого комплекса упражнений проводился самомассаж поврежденной ноги в положении сидя (утром и вечером, перед сном), применяя поглаживание, разминание, выжимание и встряхивание. Каждый прием повторялся 10 раз. Особенно тщательно массировался голеностопный сустав, область пятки и лодыжек.²⁵

     После сна необходимо бинтовать было поврежденную ногу эластичным бинтом - от основания пальцев до коленного сустава. На время самомассажа и занятий ЛФК, а также на ночь, бинт не снимают. При сильном отеке спать рекомендовалось с приподнятыми ногами. Ежедневно на ночь делали ванну для поврежденной ноги в течение 10-15 мин. с уровнем воды до колена (температура 36-37 С). В воде выполнялись всевозможные активные движения в голеностопном суставе во всех направлениях.²⁶

     В третьем периоде реабилитации при травмах и повреждениях голеностопного сустава основные задачи адаптивной физкультуры:

     - окончательно восстановить движения поврежденной конечности;

     - нормализовать все функции организма.²⁷

     Упражнения третьего периода направлены на восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, укрепление силы мышц, устранение контрактур, предупреждение уплощения сводов стопы.²⁸

     Рекомендовались танцевальные шаги, соскоки, ходьба и бег с препятствиями (с обязательной фиксацией голеностопного сустава поврежденной ноги голеностопником или эластичным бинтом).

     Кроме ЛФК, в третьем периоде было показано плавание в бассейне с ластами.²⁹

 

      Заключение 

     В качестве заключения приведем обобщение всего изложенного в данной работе. Травмы, нарушающие функции опорно-двигательного аппарата, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу. 

     Повреждения голеностопного сустава -  наиболее частые среди всех травм конечностей. Наибольший процент травм голеностопного сустава происходит от неправильных приземлений при спрыгиваниях с высоких предметов, приземлениях на неровные поверхности, падениях. В этих случаях наиболее характерны вывихи и переломы. Могут наблюдаться и повреждения и заболевания мягких тканей этой области -  икроножных мышц, ахиллова сухожилия, растяжения и воспаления связочного аппарата.

     Повреждение связок составляют около 75% всех травм. В зависимости от механизма травмы повреждаются различные связочные компоненты голеностопного сустава. Так, например, наружные боковые связки повреждаются при супинации и инверсии стопы, а дельтовидная и межберцовые связки могут пострадать при пронации и эверсии.

     В практике различают неосложнённые и осложнённые повреждения. Неосложнённые повреждения связок лечатся без применения хирургических методов и не сопровождаются сопутствующими проблемами,  препятствующими ранней разработке подвижности сустава.  При наличии осложнений для лечения необходимо хирургическое вмешательство. 

      Другими, более тяжёлыми следствиями травмы являются переломы костей голеностопа, которые, являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета.

     Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение                                 функции - зависят от количества поврежденных  анатомических образований и степени смещения.   Важно выяснение механизма травмы и логическое                                 предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или  исключением.

     Проблема, с которой сталкиваются все пациенты после определенных травм опорно-двигательного аппарата - это посттравматическая болезнь. Характеризуется она следующими признаками: нарушение или снижение физической активности, проблемы с психоэмоциональным состоянием. Необходимо учесть то, что до травмы, практически все пациенты были относительно здоровые люди, поэтому основной задачей в посттравматическом периоде является повышение физической активности больного, восстановление психоэмоционального статуса, возврат к прежнему социальному положению.

     Адаптивно-физическая реабилитация является составной частью общей модели реабилитации. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов она определяется как комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов. Как видно из определения, в понятие «реабилитация» входят функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.

     Цель этапа реабилитации - максимально полное восстановление утраченных двигательных функций, исходя из сложившейся после травмы анатомической ситуации. Это огромная, тяжёлая работа, требующая от пациента терпения и упорства, а от врача, курирующего процесс, специальных знаний, навыков, наличия в арсенале необходимого реабилитационного оборудования, тренажеров, приспособлений.

     Как правило, человек после травмы не в состоянии самостоятельно выполнять упражнения: нет достаточной подвижности суставов, больно, атрофированы и не работают мышцы и т.д. Поэтому, с каждым пациентом у нас работает персональный инструктор. Его задача - помощь больному при выполнении императивно - коррегирующих упражнений, из которых и складывается его персональная программа реабилитации.

     Разработкой и коррекцией персональной программы занимается реабилитолог, кроме того, его задачей является методологическое сопровождение реабилитационного процесса.