Лечебная физическая культура при ожогах и отморожениях

При глубоких обширных ожогах в связи с длительным постельным режимом происходит ослабление мышечного и связочного аппарата, повышение тонуса сгибателей и разгибателей, поэтому необходимо как можно раньше принимать меры по профилактике рефлекторно-болевых и болевых контрактур. С целью предупреждения развития как рефлекторных (болевых) контрактур в суставах, так и контрактур, в основе которых лежат патологоанатомические изменения (дерматогенные, десмогенные и артрогенные контрактуры), показаны активные и пассивные специальные упражнения

Послеожоговые рубцы и деформации являются главной причиной инвалидности при ожогах. В раннем периоде ожоговой болезни нарушение функции суставов в виде тугоподвижности, которая еще не является истинной контрактурой, связано с неправильным положением больного в постели, отсутствием движений в суставе в результате щажения. 
С целью профилактики контрактур, особенно рубцовых, назначают специальные упражнения на сгибание и разгибание с большим числом повторений.

При развитии ожогового истощения как осложнения в стадии септикотоксемии следует принимать меры по повышению общего тонуса организма, улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта, устранению гипоксии, атрофии мышц, контрактур и тугоподвижности в суставах.

Наличие резкой атрофии мышечной ткани и стойких расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы в виде развития хронической недостаточности кровообращения обусловливает необходимость снижения физической нагрузки. Занятия проводят с особой осторожностью и соблюдением методических правил, принятых в лечебной физической культуре при соответствующей стадии хронической недостаточности кровообращения. Вследствие мышечной слабости больные выполняют упражнения из облегченных исходных положений.

В связи с этим в предоперационном периоде лечебная физическая культура решает ряд специфических задач:

1) снятие эмоционального  напряжения, связанного с предстоящей  операцией;

2) улучшение кровоснабжения  обожженных сегментов тела с  целью приживления кожных аутотрансплантатов;

3) улучшение кровообращения  в донорской зоне.

При необходимости в предоперационном периоде больного готовят к новым условиям дыхания или положения после операции. Например, после пересадки трансплантата в области шеи и грудной клетки затрудненное грудное дыхание. Обучение диафрагмальному (брюшному) дыханию в предоперационном периоде значительно облегчит состояние больного после операции. Укрепление мышц спины в предоперационном периоде позволит больному легче перенести вынужденное положение лежа на животе.

В послеоперационном периоде задачами лечебной физической культуры являются:

1) улучшение общего  состояния больного;

2) снижение отрицательного  влияния вынужденного положения  на состояние сердечно-сосудистой  и дыхательной систем;

3) предупреждение  послеоперационных осложнений со  стороны внутренних органов: пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника и т. п.;

4) стимуляция процессов  регенерации донорских участков  и улучшение кровообращения в  области пересаженных кожных  аутотрансплантатов;

5) профилактика  тугоподвижности в суставах, повышение  силы мышц, реадаптация организма  к нагрузкам.

Первое занятие лечебной гимнастикой (комплекс дыхательных упражнений и активных движений здоровыми конечностями) проводят через 2—4 ч после операции. Кроме того, больным рекомендуется через каждый час выполнять 5—10 глубоких нефорсированных дыханий, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Активные движения в суставах оперированной области можно начинать через 7—10 дней, выполняя их в медленном темпе, с небольшой амплитудой. Сроки начала активных движений после пересадки гомотрансплантата увеличиваются на 3—4 дня. Успешное приживление кожных аутотрансплантатов обычно определяет начало следующей стадии ожоговой болезни — стадии выздоровления. В этой стадии лечебной физической культуре принадлежит ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий. Именно в это время функциональное лечение способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели обусловливает утрату навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей лечебной физической культуры в период выздоровления является обучение ходьбе. С этой целью вначале используют специальные аппараты, например «ходилки» (рис. 33). «Расхаживание» — очень трудная процедура, требующая терпения и настойчивости и от больного, и от инструктора. 
Исходом этого периода ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае лечебная физическая культура должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяют использовать в клинике какие-либо определенные комплексы лечебной гимнастики. Даже подбор специальных упражнений при одинаковой локализации ожога должен быть строго индивидуальным, учитывающим конкретные нарушения функций у данного больного. В этом заключается одна из существенных особенностей проведения занятий лечебной физической культурой с ожоговыми больными.

Противопоказания к назначению лечебной физической культуры носят обычно временный характер. Она временно противопоказана в следующих состояниях:

1) ожоговый шок;

2) тяжело протекающие  инфекционные осложнения (сепсис  и др.);

3) острые осложнения  со стороны внутренних органов (гепатит, нефрит, инфаркт миокарда, отек легких и др.);

4) глубокие ожоги  в области крупных сосудов  и нервов;

5) подозрение на  наличие скрытого кровотечения  в желудочно-кишечном тракте.

В сомнительных случаях вопрос о назначении лечебной физической культуры должен решаться только лечащим врачом.

Методика ЛФК при обморожениях по режимам схожа, как и при ожоговой болезни.

Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения и его коррекции применяются следующие виды контроля: этапный, текущий, экспресс-контроль.

Этапный контроль. Проводится при поступлении больного на печение в отделение ЛФК и перед его выпиской. Он включает углубленное обследование больного и использование методов функциональной диагностики, характеризующих состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата. Выбор методов обследования определяется характером патологии.

Текущий контроль. Проводится на всем протяжении лечения больного не реже одного раза в 7—10 дней с использованием простейших методов клинико-функционального обследования и функциональных проб антропометрии, контроля пульса, АД, ЭКГ и др. [20].

Экспресс-контроль. Позволяет изучить реакции больного на физическую нагрузку во время занятия ЛГ, плаванием, греблей и т.д. Объем исследований определяется в каждом случае реальными возможностями и задачами обследования. Он может проводиться по расширенной или ограниченной программе. В обоих случаях оцениваются такие показатели, как самочувствие больного, внешние признаки утомления, реакция пульса и АД. В расширенную программу включают функциональное обследование.

Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме УГГ, ЛГ, самостоятельных занятий, гимнастики в воде (гидрокинезотерапии). Применяются механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры [20].

Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае занятия ЛФК должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам [13].

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей ЛФК является подготовка больных к проведению операции, а после нее — обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.

У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому для них методика занятий ЛФК должна строиться в соответствии с методикой, применяемой при соответствующих заболеваниях [6].

ЛФК в комплексе реабилитационных мероприятий находит широкое применение в любой клинической специальности.

Основные   показания   к   назначению   ЛФК:   положительная динамика в состоянии больного, определенная по совокупности клинико-функциональных данных — улучшению самочувствия больного, уменьшению частоты и интенсивности болевых приступов, улучшению данных функционального и клинико-лабораторного исследования [4].

Показания к назначению ЛФК являются по существу ее задачами.

Основные противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (свыше 100 уд/мин) и брадикардия (менее 50 уд/мин); частые приступы пароксиз-мальной или мерцательной тахикардии и т.д.

Временными противопоказаниями при ожогах к занятиям лечебной гимнастикой являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения [4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 Профилактика средствами ЛФК при ожогах и обморожениях, здоровый образ жизни

 

Индивидуальная профилактика включает мероприятия по закаливанию организма. Не меньшее значение имеет общий гигиенический  режим.  Следует уделять особое внимание борьбе с курением. 

По опыту ВОВ у 81% отмороженных была промокшая обувь, а у 53 % выявлена повышенная потливость ног. Отморожения мирного времени возникают в основном в результате длительного пребывания на морозе лиц, находящихся в состоянии  выраженного  алкогольного опьянения.  Знание врачом и командиром наиболее частых причин отморожений мирного и военного времени  должно  способствовать  предотвращению  возникновения этой патологии.

Задачи лечебной физкультуры при комплексном лечении ожоговых больных не ограничивались профилактикой и устранением различного рода контрактур и других поражений опорно-двигательного аппарата. Большое внимание уделялось раннему применению лечебной гимнастики, с целью гипостатических пневмоний и повышения функциональных возможностей сердечно-легочной системы.

Раннее назначение лечебной гимнастики в комплексном лечении обожженных с учетом оперативного вмешательства, стадии, площади поражения, локализации возраста является эффективным средством в борьбе с дыхательного аппарата [9].

 Одним из важнейших средств профилактики отморожения является закалка организма — сон в прохладном помещении при открытом окне или форточке, утренняя зарядка и умывание на воздухе, мытье ног прохладной водой. Если в походе руки сильно охлаждены, лучше всего надеть сухие рукавицы и, низко наклонившись, размахивать руками вперед-назад с интервалами в одну секунду. При этом кровь центробежной силой и в большом количестве поступает к кистям.

Растирания снегом  или спиртом противопоказаны, так как способствуют дальнейшему переохлаждению. Растирать можно только в укрытии теплой чистой рукой. Переохлажденные участки лица можно осторожно растирать сухими теплыми руками.

Замерзшие ноги отогревают быстрой ходьбой и интенсивными движениями. Помогают интенсивные махи ногами вперед-назад. Разуваться на морозе не следует, можно расшнуровать ботинки, укутать их сухой одеждой и продолжать раскачивание. Если все это не помогает, нужно срочно ставить лагерь. При обморожениях первой степени после отогревания в тепле полезен спиртовой компресс. При второй-третьей степени своими средствами можно предупредить развитие инфекции — дезинфицировать участок спиртом, раствором марганца, затем наложить синтомициновую, стрептоцидовую повязку, внутрь давать антибиотики.

Профилактика ожогов:

Повязочный метод:

Защищает обожженную область от загрязнения и внешнего воздействия (механическая травма, охлаждение), хорошо всасывает гнойное отделяемое, уменьшает испарение воды с раненой поверхности. Она необходима при поражении соприкасающихся поверхностей тела, циркулярных ожогах туловища и конечностей. Без наложения повязок невозможна транспортировка обожженных.

При использовании закрытого метода создаются оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран. Под повязкой сохраняется повышенная активность раневых протеаз, обеспечивающих ферментативное расплавление погибших тканей. Закрытый метод лечения может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала, болезненность перевязок. Напротив, сдавливание кожи, непосредственный контакт с термическим фактором, ухудшают ее защитные свойства.

Безповязочный метод:

Лишен этих недостатков. Ускорение формирования плотного струпа на обожженной поверхности под влиянием высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения или смазывания ожоговой раны некоторыми коагулирующими белки веществами способствует уменьшению интоксикации (отравления) пострадавшего продуктами распада погибших тканей.