Физкультура при травмах нижних конечностей

Лечебная  физкультура:Вопросы  организации лечебной физкультуры.

Руководство лечебной физкультурой и контроль за ней являются основными организационными вопросами. 
Главный врач лечебно-профилактического учреждения и его заместитель по медицинской части организуют этот участок работы, дают ему нужное направление, обеспечивают необходимыми кадрами, материальной базой, проверяют применение этого метода как неотъемлемого компонента комплексного лечения. 
Главные специалисты (заведующие отделениями, ведущие терапевт, хирург, акушер-гинеколог и т. д.) обеспечивают внедрение лечебной физкультуры во всю систему лечения; они помогают медицинскому персоналу овладеть методом лечебной физкультуры. Во время обходов главные специалисты проверяют своевременность применения лечебной физкультуры и выполнение ранее сделанных назначений. Многолетний опыт работы в лечебных учреждениях убедил пас в том, что заинтересованность главного терапевта или главного хирурга, а также других ведущих специалистов методом лечебной физкультуры имеет решающее значение для широкого внедрения его в лечебную практику. 
Лечащие врачи — основные проводники лечебной физкультуры. Продумывая план лечения больных, лечащий врач должен определить соответствующий режим и в зависимости от показаний назначать больному различные формы лечебной физкультуры. Лечащий врач учитывает эффективность лечебной физкультуры, равно как и всех других методов лечения. По возможности он сам проверяет реакции больных на занятия физическими упражнениями (особенно тяжелобольных и в начале лечебного курса). Лечащий врач должен своевременно менять двигательный режим больных и давать указания об изменениях методики занятий физическими упражнениями в сторону их расширения, увеличения нагрузки и наоборот. 
Наилучшие результаты получают тогда, как лечащие врачи наблюдают за работой инструкторов (методистов) лечебной физкультуры, информируют их об изменениях в состоянии больных, направляя их действия в зависимости от индивидуальных особенностей больных. 
При необходимости лечащий врач консультирует по вопросам применения лечебной физкультуры с врачом по лечебной физкультуре (если он имеется в данном лечебно-профилактическом учреждении). 
Врач лечебной физкультуры по штату положен только в крупных лечебно-профилактических учреждениях. Основная его роль — организация лечебной физкультуры и оказание консультативной помощи лечащим врачам. Обычно врач лечебной физкультуры возглавляет отделение или кабинет лечебной физкультуры и непосредственно руководит работой инструкторов (методистов). Он организует различные формы применения лечебной физкультуры, ведает учетом и отчетностью по своей специальности, создает необходимую материальную базу для работы (инвентарь, помещения для занятия, площадки и т. д.). У врача лечебной физкультуры должен быть утвержденный график регулярных обходов медицинских отделений. Во время обходов он помогает лечащим врачам правильно организовать применение лечебной физкультуры в медицинском отделении; вместе с лечащими врачами он уточняет характер назначений, заполняет специальные карты по лечебной физкультуре, на вновь поступивших больных, следит, чтобы всем больным, нуждающимся в лечебной физкультуре, последнюю своевременно назначали. 
По утвержденному главным врачом плану врач лечебной физкультуры ведет регулярную работу по повышению квалификации в области лечебной физкультуры всех лечащих врачей и среднего медицинского персонала, особенно инструкторов (методистов) по лечебной физкультуре. 
Желательно, чтобы врач лечебной физкультуры сам курировал больных, применял лечебную физкультуру в особо сложных случаях и принимал участие в научно-исследовательской и методической работе по общему плану лечебно-профилактического учреждения *. 
Инструктор (методист) по лечебной физкультуре непосредственно сам проводит с больными физические упражнения в их разнообразных формах (лечебная, гигиеническая гимнастика, и др.). Опыт показывает, что наиболее целесообразно таких инструкторов готовить из числа' лиц, имеющих среднее медицинское образование и соответствующую физкультурную подготовку. От опытности и знаний инструктора (методиста) по лечебной физкультуре в конечном счете зависит лечебный эффект физических упражнений. 
Целесообразно, чтобы каждый инструктор (методист) был прикреплен для работы к определенному медицинскому отделению, специализировался в этой области и имел постоянный рабочий контакт со всем персоналом этого отделения. 
1 Работа врачей лечебной физкультуры определена специальным положением о враче лечебной физкультуры (приказ министра здравоохранения СССР ЛЬ 826 от 9 ноября 1966г.). 
При наличии в лечебно-профилактическом учреждении нескольких инструкторов (методистов) по лечебной физкультуре одного из них назначают старшим; он ведает составлением схем и комплексов упражнений, ведет текущий учет работы, в его ведении находится весь спортивный инвентарь. В то же время он проводит и занятия с больными, но с меньшим числом, чем другие инструктора. 
В крупных лечебно-профилактических учреждениях (больница, поликлиника, санаторий) при наличии возможностей на должность старшего методиста привлекают инструктора с высшим специальным образованием. 
Организация места занятий физическими упражнениями — важное условие хорошей постановки лечебной физкультуры. Места занятий организуют и оборудуют в зависимости от характера и профиля лечебно-профилактического учреждения. Для тяжелых лежачих больных основным местом проведения лечебной физкультуры являются палаты, с выздоравливающими же контингентами занятия проводят в специально оборудованном кабинете лечебной физкультуры. В хирургических, травматологических, неврологических, гинекологических стационарах организуют специальные кабинеты лечебной физкультуры, под которые обычно отводят светлую комнату площадью не меньше 20 м2. Такой кабинет предназначен для индивидуальных и малогрупповых занятий с 4—5 больными. 
В хирургических и неврологических стационарах для систематических занятий дополнительно оборудуют уголки лечебной физкультуры. В летнее время в тенистой части больничного двора следует организовать физкультурную площадку. Такие площадки необходимо иметь при всех детских больницах. 
В поликлиниках в составе специализированных кабинетов необходимо иметь и кабине? лечебной физкультуры. Он должен состоять из гимнастического зала для групповых занятий (площадью не менее 40 мг), комнаты для индивидуальной гимнастики (площадью 16—20 м2), кабинет врача и подсобных помещений (душевая, раздевальня, кладовая). В летнее время для занятий на воздухе следует организовать физкультурную площадку. 
В учреждениях курортно-санаторного типа следует иметь отделение лечебной физкультуры, состоящее из зала лечебной гимнастики (площадью не менее 60 м2), кабинета для индивидуальной гимнастики (площадью 20 мг), комнаты для массажа (площадью 10—12 м2), зала (мастерская) трудотерапии, кабинета врача, антропометрического кабинета, рабочей комнаты инструкторов (методистов), душевой комнаты, раздевальни (отдельно для мужчин и женщин), кладовой, помещения для ожидания и отдыха больных. Кроме того, на открытом воздухе должны быть организованы площадки для спортивных игр и занятий упражнениями, дорожки для прогулок (по маршрутам терренкура). 
В ведении заведующего отделением лечебной физкультуры обычно находятся также водная и лыжная станции, каток. Если при санатории имеется лечебный пляж, то при нем следует организовать площадки для занятий гимнастикой и играми. 
Оборудование помещений "для лечебной физкультуры спортивным и другим специальным инвентарем производят в зависимости от характера и профиля лечебного учреждения. Применяют обычный гимнастический инвентарь: гимнастические стенки, скамейки, бум, гимнастические палки, булавы, гантели (вес 0,5—2 кг), медицинболы (вес 1—6 кг), кольца и т. д., а также инвентарь для спортивных игр. В хирургических (травматологических) учреждениях следует иметь всякого рода аппараты для функциональной терапии (блоки, валики, механотерапевтические аппараты и др.). 
Детские учреждения приобретают наборы для настольных и подвижных игр, игр на площадке. Корригирующие и другие специализированные кабинеты оборудуют дополнительным инвентарем в зависимости от характера их деятельности. 
Организацию групп для занятий лечебной гимнастикой проводят по принципу одинаковых нозологических форм заболеваний, стадий болезненного процесса, локализации повреждений, пола и возраста больных. Допустимо объединение в одну группу больных с разными заболеваниями, если функциональные нарушения и общее состояние их разрешают применение однородной методики физических упражнений. Врач лечебной физкультуры вместе со старшим инструктором (методистом) периодически составляет расписание групповых, малогрупповых и индивидуальных занятий физическими упражнениями в зависимости от местных условий и имеющихся возможностей. 
Медицинскую документацию и учет работы проводят в соответствии с утвержденными формами. В кабинете лечебной физкультуры ведут учетную карту по лечебной физкультуре на каждого больного, а также ведомость ежедневной работы (заполняют на каждый месяц). 
Следует особо отметить, что все же основным медицинским документом по лечебной физкультуре является история болезни или амбулаторная карта больного. В историю болезни (амбулаторную карту) лечащий врач должен записывать все назначения, касающиеся лечебной физкультуры: характер двигательного режима, гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, прогулки (номер маршрута терренкура) массаж, трудовую терапию и т. д. 
В этапных и заключительном эпикризах лечащий врач должен отмечать регулярность занятия лечебной физкультурой, ее формы, количество проведенных занятий; он указывает рекомендации по дальнейшим занятиям больного лечебной физкультурой, дома или в специальных лечебных учреждениях. Врач лечебной физкультуры заносит в историю болезни результаты своих осмотров и рекомендации по дальнейшему применению лечебной физкультуры, которые лечащий врач заносит в графу назначений (если он с ними согласен). 
Указания инструктору (методисту) врач лечебной физкультуры записывает в учетные карты по лечебной физкультуре, которые хранятся в кабинете или у инструктора в медицинском отделении. Назначения по дополнительным (самостоятельным) занятиям вносит в тетрадь назначений дежурная медицинская сестра. 
Весьма важно умело сочетать лечебную гимнастику с бальнеологическими процедурами. Так, например, наши наблюдения, проведенные на курорте Сочи — Мацеста над больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, показали, что применение комплекса утренней гимнастики за 40—60 минут до приема мацестинских ванн вызывает более быструю адаптацию сердечно-сосудистой системы к нагрузкам, что отчетливо отражается на показателях артериальной осциллографии. В хирургической, ортопедической и неврологической практике сочетание гимнастики с тепло- или светолечебными процедурами и массажем ведет к усилению действия последних, а поэтому целесообразно установить связь в работе кабинетов лечебной физкультуры и физиотерапии.

6. ЛФК при переломах  нижних конечностей.

При переломах шейки  бедренной кости  лечебную гимнастику начинают с 1-го дня, применяя дыхательные упражнения. На 2-3-й день включают упражнения для брюшного пресса. В I периоде при лечении вытяжением следует применять специальные упражнения для суставов голени, стопы, пальцев. Начинают процедуру с упражнений для всех сегментов здоровой конечности. У больных с гипсовой повязкой на 8-10-й день применяют статические упражнения для мышц тазобедренного сустава. Во II периоде необходимо подготовить к ходьбе и при сращении отломков восстановить ходьбу. Назначают упражнения для восстановления силы мышц. Вначале с помощью, а затем активно больной выполняет отведение и приведение, поднимание и опускание ноги. Обучают ходьбе с костылями и в дальнейшем без них. В III периоде продолжается восстановление силы мышц, полноценной подвижности суставов.

При оперативном лечении -- остеосинтезе -- значительно  сокращаются сроки  пребывания больного на постельном режиме. Через 2-4 недели после  операции разрешают  ходить с помощью  костылей. Для ходьбы больному в постели  применяют упражнения для тазобедренного сустава, предлагая садиться с помощью различных приспособлений (лямки, «вожжи», неподвижные перекладины над постелью).

При переломах диафиза  и дистального  отдела бедренной  кости в I периоде  применяют специальные  упражнения для суставов, свободных от иммобилизации. Для поврежденного сегмента используют упражнения идеомоторные и изометрические. При переломах костей бедра и голени в I периоде можно применять давление по оси конечности, опускание иммобилизированной ноги ниже уровня постели, в конце периода допускают ходьбу в гипсовой повязке с костылями, но строго дозируют степень опоры. Во II периоде расширяют объем упражнений с учетом прочности костной мозоли и состояния репозиции. В III периоде при хорошем сращении тренируют ходьбу, постепенно увеличивая нагрузку.

При околосуставных и  внутрисуставных  переломах дистального  отдела бедренной  кости необходимо стремиться к более  раннему восстановлению движений в коленном суставе. При правильной репозиции и намечающемся сращении применяют  вначале упражнения изометрические, в дальнейшем активные -- сгибание и разгибание голени, поднимание ноги (с кратковременным выключением тяги груза (при скелетном вытяжении). Увеличивают нагрузку весьма постепенно, медленно. Во время упражнений для коленного сустава область перелома бедра фиксируют руками, манжетами.

После остеосинтеза методика лечебной физкультуры  аналогична применяемой  при гипсовой повязке, но все нагрузки начинают раньше, чем при  консервативном лечении. При лечении в  аппаратах Илизарова  и других в первые дни применяют изометрические упражнения в области оперированного сегмента и упражнения для всех неиммобилизираванных суставов.

При открытых травмах  коленного сустава  и после операций на суставе лечебную гимнастику применяют  с 8-10-го дня, упражнения для сустава с 3-й недели после операции. При закрытых травмах лечебную гимнастику включают со 2-6-го дня. В I периоде иммобилизации используют изометрические упражнения в области травмы, а также упражнения для неповрежденных суставов и здоровой ноги. У больных без иммобилизации применяют для коленного сустава упражнения с небольшой амплитудой с помощью здоровой ноги в ИП лежа на боку. Для голеностопного и тазобедренного суставов используют активные упражнения, поддерживая руками бедро. Во II периоде применяют в основном активные упражнения с осторожностью для области коленного сустава с осевой нагрузкой для восстановления ходьбы. В III периоде восстанавливают опорную функцию и ходьбу.

При переломах костей голени при лечении  вытяжением в I периоде  применяют упражнения для пальцев стопы. Очень осторожно следует включать упражнения для коленного сустава. Это можно осуществить за счет движений бедра при поднимании и опускании таза. У больных после остеосинтеза рано разрешают ходьбу с костылями с приступанием на больную ногу и постепенно увеличивают нагрузку на нее (осевую нагрузку). Во II периоде продолжают упражнения для полноценной опоры, восстановления амплитуды движения в голеностопном суставе. Применяют упражнения для устранения деформаций стопы. Упражнения III периода направлены на восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, укрепление силы мышц, устранение контрактур, предупреждение уплощения сводов стопы. При переломах мыщелков болынеберцовой кости очень осторожно только через 6 недель допускают нагрузку тяжестью тела на коленный сустав. При остеосинтезе упражнения для коленного и голеностопного сустава назначают на 1-й неделе, а осевую нагрузку -- через 3-4 неделе.

При переломах в области  лодыжек при любой  иммобилизации применяют  упражнения для мышц голени и стопы в целях предупреждения контрактур, плоскостопия.

При переломах костей стопы в I периоде  применяют идеомоторные и изометрические упражнения для мышц голени, стопы; в ИП лежа с приподнятой  ногой, используют движения в голеностопном  суставе, активные -- в коленном и тазобедренном суставах, при отсутствии противопоказаний упражнения с давлением на подошвенную поверхность. Опору на стопу при ходьбе с костылями допускают при правильной постановке стопы. Во II периоде применяют упражнения для укрепления мышц свода стопы. В III периоде восстанавливают правильную ходьбу.

При всех травмах широко применяют упражнения в воде, массаж, физиобальнеотерапию.

6.1 Примерные комплексы  лечебной гимнастики.

6.1.1. Упражнения для  голеностопного сустава  и суставов стопы.

ИП -- лежа на спине или  сидя со слегка согнутыми  в коленных суставах ногами. Сгибание и  разгибание пальцев  стоп (активно пассивно). Сгибание и разгибание стопы здоровой ноги и больной попеременно  и одновременно. Круговые движения в голеностопных  суставах здоровой ноги и больной попеременно и одновременно Поворот стопы внутрь и наружу. Разгибание стопы с увеличением объема движении с помощью тесьмы с петлей. Темп упражнений медленный, средний или меняющийся (20-30 раз).

ИП -- то же. Носки ног  положены один на другой. Сгибание и разгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Медленный темп (15-20 раз).

ИП -- сидя со слегка согнутыми  в коленных суставах ногами Захватывание пальцами ноги мелких предметов (шарики, карандаши  и т. п.

ИП -- сидя: а) стопы обеих  ног на качалке. Активное сгибание и разгибание здоровой и пассивное - больной. Темп медленный  и средний (60--80 раз), б) стопа больной  ноги на качалке. Активное сгибание и разгибание стопы. Темп медленный  и средний (60-80 раз).

ИП -- стоя, держась за рейку гимнастической стенки, или стоя руки на пояс. Поднимание на носки и опускание  на всю стопу Поднимание носков и опускание  на всю стопу. Темп медленный (20-30 раз).

ИП -- стоя на 2-3-й рейке  гимнастической стенки, хват руками на уровне груди. Пружинящие движения на носках, стараться как можно ниже опускать пятку. Темп средний (40-60 раз).

6.1.2. Упражнения для  коленного сустава.

ИП -- сидя в постели. Мышцы  ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Темп медленный (18-20 раз).

ИП -- лежа на спине, больная  нога полусогнута, поддерживается руками за бедро или  упирается на валик. Сгибание и разгибание ЕГ коленном суставе  с отрывом пятки  от кровати. Темп медленный (12-16 раз).

ИП -- сидя на краю кровати, ноги опущены: а) сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой. Темп медленный (10-20 раз); б) активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Темп средний (24-30 раз).

ИП -- лежа на животе. Сгибание больной ноги в коленном суставе с постепенным преодолением сопротивления груза массой от 1 по 4 кг. Темп медленный (20-30 раз).

ИП -- стоя с опорой о  спинку кровати. Поднять  вперед согнутую в  коленном суставе  больную ногу, разогнуть, опустить. Темп медленный и средний (8-10 раз).

6.1.3. Упражнения для  всех суставов  нижней конечности.

ИП -- лежа на спине, стопа  больной моги на набивном мяче. Перекатывание  мяча к туловищу и  в ИП. Темп медленный (5-6 раз).

ИП -- лежа на спине, взявшись руками за края кровати. «Велосипед». Темп средний до быстрого (30-40 раз).

ИП -- стоя лицом к спинке кровати с опорой руками: а) попеременное поднимание ног вперед, сгибая их в коленных и тазобедренных  суставах. Темп медленный (8-10 раз); б) полуприседание. Темп медленный (8-10 раз); в) глубокое приседание. Темп медленный (12-16 раз).

ИП -- стоя, больная нога на шаг вперед. Сгибание больной ноги в  колене и наклон туловища вперед до положения  «выпад». Темп медленный (10-25 раз).

ИП -- стоя лицом к гимнастической стенке. Лазание по стенке на носках с дополнительными пружинящими приседаниями на носке больной ноги. Темп медленный (2-3 раза).

ИП -- вис спиной к гимнастической стенке: а) попеременное и одновременное  поднимание ног, согнутых в коленных суставах; б) попеременное и одновременное поднимание прямых ног. Темп медленный (6-8 раз).

6.1.4. Некоторые упражнения  в гипсовых иммобилизирующих  повязках; упражнения, подготавливающие  к ходьбе.

ИП -- лежа на спине (высокая  гипсовая тазобедренная  повязка). Напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра («игра надколенника»). Темп медленный (8-20 раз).

ИП -- то же, держась руками за края кровати. Давление стопой на руку инструктора, доску или ящик. Темп медленный (8-10 раз).

ИП -- лежа на спине (высокий  гипс). При помощи инструктора поворот на живот и обратно. Темп медленный (2-3 раза).

ИП -- то же, руки согнуты  в локтевых суставах, здоровая нога согнута  в коленном суставе  с опорой на стопу. Поднимание больной  ноги. Темп медленный (2-5 раз).

ИП -- лежа на спине, на краю кровати (высокая гипсовая тазобедренная повязка). Опираясь на руки и опуская больную ногу за край кровати, сесть. Темп медленный (5-6 раз).