Автор работы: Пользователь скрыл имя, 22 Февраля 2012 в 22:59, курсовая работа
В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………3
ГЛАВА№1 ПОНЯТИЕ, ФИНАНСИРОВАНИЕ, СУБЪЕКТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Обязательное медицинское страхование …………………….………………5
Финансирование медицинского страхования……………………………….7
Необходимость создания обязательного медицинского страхования……..10
Субъекты обязательного медицинского страхования……………………….12
ГЛАВА №2 ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Фонды обязательного медицинского страхования…………………………13
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования………….14
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования…….18
Страховые медицинские организации………………………………………21
Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ…………………………………………………………………23
Проблемы медицинского страхования в России. Возможные пути выхода…………………………………………………………………………31
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………...34
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………35
Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС
Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.
Отчет
о доходах и использовании
средств ТФОМС, а также о результатах
его деятельности ежегодно заслушивается
соответствующими органами представительной
и исполнительной власти и публикуется
в средствах массовой информации.
2.4. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Именно
страховым медицинским
По
Положению о страховых
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Основными функциями СМО являются:
Таким
образом, деятельность СМО представляет
заключительный этап в реализации положений
ОМС. Страховые медицинские организации
– важное звено в системе обязательного
медицинского страхования. Цель страховой
медицинской организации – обеспечить
оплату медицинской помощи, следить за
полнотой и качеством предоставляемых
медицинских услуг и защищать право застрахованных
лиц.
2.5. РОЛЬ СИСТЕМЫ ОМС В ГОСУДАРСТВЕННОМ ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ РФ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами.
Организации,
выполняющие функции |
Доля регионов, имеющих данную модель, % | ||
2004 | 2005 | 2006 | |
Территориальный фонды ОМС и его филиалы | 24 | 10 | 5 |
Филиалы Территориального фонда ОМС и страховые медицинские организации | 27 | 36 | 18 |
Только
страховые медицинские |
49 | 53 | 77 |
Распределение территориальных моделей ОМС, различающихся по роли страховых медицинских организаций
ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:
Типы государственных (муниципальных)
учреждений, услуги
которых оплачивались
за счет средств ОМС
в 2006 году
ТФОМС
устанавливает порядок
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.
В территориальных системах ОМС используются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи).
В большинстве регионов одновременно используются несколько методов оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В 2004-2006 гг. расширялось применение оплаты по посещениям.
К переходу на этот метод оплаты регионы подталкивались в 2003-2005 гг. со стороны Пенсионного фонда, а затем – Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цель связать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ее объемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося использовался в 2006 г. лишь в 14% регионов (19% в 2004 г.). В числе изменений, произошедших в 2006 г., следует также отметить некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченные случаи лечения – до 36% (26% в 2005 г.).
Среди методов оплаты стационарной помощи (см. рис.) значительно расширилось применение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2005 г. он использовался в 49% регионов, а в 2006 г. – уже в 65%. Обращает на себя внимание увеличение в последние три года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко - дней с 42% в 2004 г. до 47% в 2006г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватного учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).
Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004-2006 гг., в %
Следует также отметить, что в 8% субъектов РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.
Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В 2006 году получила развитие практика разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2006 г. 34 (в 2004 г. – 27, в 2005 г. - 32). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ (более 270 КСГ): к Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморском крае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская, Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург.
Информация о работе Фонды обязательного медицинского страхования