Философские основы мышления врача

Общая тенденция  развития представлений о материальной основе патологических процессов за последние 200 лет заключается в  том, что по мере совершенствования  методов структурно-функционального  анализа поле гипотетических «чисто функциональных» изменений и  «функциональных болезней» непрерывно сокращается за счет утверждения  воззрения о материальной основе всех процессов, протекающих в широком  диапазоне структурных уровней  – от молекулярного до организма  в целом [19]. Невнимание, незнание и пренебрежение этими данными приводят к трагическим последствиям. Так, больной, годами страдающий «чисто функциональными» расстройствами, нередко в конце концов поступает в стационар, когда болезнь, морфологически непрерывно прогрессирующая, но годами компенсируемая защитными силами организма, достигает уже неизлечимой стадии. Или другой пример: при вскрытии пациентов, умерших на дому, нередко оказывается, что расхождение основного клинического (в том числе «функционального») и патологоанатомического диагнозов в ряде случаев достигает 50–80% [20]. Так на практике выглядит, казалось бы, далекая от жизни философская проблема соотношения формы и содержания.

Категории необходимость  и случайность взаимодействуют  как две противоположности и  находятся в настолько тесном диалектическом единстве, что переходят  друг в друга. «То, что утверждается как необходимость, слагается из чистых случайностей, а то, что считается  случайностью, представляет собой форму, за которой скрывается необходимость» (Ф. Энгельс). Возможность взаимопереходов понятна: каждое явление, каждый процесс содержит одновременно элементы как необходимости, так и случайности, но в разных соотношениях; при изменившихся условиях соотношения изменяются, и тогда происходит переход. Необходимость и случайность неразрывно связаны с причинностью и другими категориями диалектики. Необходимость – это категория для отражения общего, типичного, устойчивого в явлениях и процессах действительности. Категория случайности, наоборот, отражает единичное, поверхностное, преходящее. Под необходимостью диалектический материализм понимает такое развитие процессов и явлений, когда они с неизбежностью вытекают из предшествующих событий.

Эта установка должна быть для врача исходной по отношению  ко всем исследуемым процессам, в  том числе случайным. Необходимо помнить, что нет беспричинных случайностей. Там, где на поверхности происходит игра случайности, сама эта случайность  всегда подчинена внутренним, скрытым  законам. Задача врача состоит в  том, чтобы открыть законы, лежащие  в основе категорий необходимости  и случайности. Для этого от него требуется: 

•          знать и учитывать условия, в  которых возникают и развиваются  различные процессы;

•          предвидеть тенденцию развития исследуемых  явлений и процессов;

•          улавливать нарастание сил, благоприятствующих переходу необходимости из возможности  в действительность.

Причина необходимости  всегда внутренняя, т. е. заключена в  ней самой, тогда как причина  случайности обычно внешняя, посторонняя. Не существует беспричинной необходимости  и случайности. Причины необходимых  процессов и явлений заключены  внутри них или в совокупности обстоятельств, постоянно их сопровождающих. Причины же случайных явлений  находятся за их пределами, во внешних  обстоятельствах, постоянно не связанных  с ними. Большую опасность для  врачебного мышления представляет точка  зрения механистического или абсолютного  детерминизма, которая через отрицание  случайных явлений ведет к  фатализму [27]. Применение в медицине статистических методов исследования способствует выявлению необходимой, закономерной основы изучаемых единичных  явлений, кажущихся на первый взгляд случайными. При помощи данных методов  за кажущимся нагромождением случайных  явлений познается их необходимая  и закономерная основа. Для этой пары категорий характерно то, что  они отражают явления и процессы всегда в тех условиях, в каких  эти явления и процессы возникают  и развиваются.

Категории причина  и следствие. Под причинно-следственной связью понимается необходимая связь  двух явлений, при которой одно предшествует другому и порождает его. Причинность  – это то, что порождает и  определяет следствие при нередко  случайно складывающихся условиях. Явления, находящиеся в причинно-следственной связи, должны предшествовать друг другу  не только по времени, так как post hoc (после этого) не всегда propter hoc (в результате этого). Применительно к медицине под причиной следует понимать то, что придает специфичность и качественное своеобразие тому или иному процессу. Только учитывая этот весьма важный и типичный присущий причине признак, можно найти объективный критерий, с помощью которого возможно проведение грани между причинами заболеваний и условиями, способствовавшими их возникновению. Под причиной современная патология понимает то, без чего патологический процесс не может возникнуть, несмотря на наличие определенных условий [25]. Причина находится в необходимой генетической связи с определенными патологическими процессами и придает качественную специфику следствию, т. е. патологическому процессу. Условия же, во-первых, не находятся в необходимой связи с развитием данного патологического процесса и, во-вторых, не определяют основной качественно-своеобразной реакции организма. Условия – это совокупность факторов и обстоятельств, которые требуются для возникновения определенного следствия. Сложность причинно-следственных отношений заключается еще и в том, что действие причины по времени часто совпадает с одним из сопутствующих условий. Методологическая безоружность часто приводит к тому, что врач в своей практической деятельности отождествляет такие факторы, как причина, условие, повод. Возможность отождествления усиливается тем, что до настоящего времени еще не раскрыты причины ряда болезней [29].

Теория причинности  в патологии означает, что всякое изменение в состоянии живой  системы детерминировано материальными (энергетическими и информационными) взаимодействиями этой системы с  фактором внешней среды. Причинность  есть взаимодействие определенной среды  с организмом при наличии необходимых  условий. Этиология болезни –  это не внешнее и не внутреннее, а их взаимодействие. Однако до сих  пор в некоторых учебниках  для медицинских вузов причина  болезни сводится к отдельному этиологическому  фактору. Современное состояние  медицинской науки дает право  утверждать, что никакое заболевание  нельзя сводить к случайному эпизоду  экзогенного происхождения, к простому попаданию в организм, например, инфекционного возбудителя. Сущность болезни состоит не во внешнем воздействии, а в содержании нарушенной жизнедеятельности, что еще полвека назад утверждал И.В. Давыдовский. Причина болезни – не только внешний фактор, но и реакция организма на этот фактор. Забвение диалектического принципа органического детерминизма, устанавливающего, что внешнее воздействие специфично преломляется через внутренние особенности живых систем, демонстрирует не только философскую, но и медицинскую некомпетентность.

Категории возможность  и действительность. Возможность  представляет определенную ступень  в развитии действительности. Возможность  – это неосуществленная действительность, состоящая из совокупности предпосылок, которые при наличии определенных условий реализуются в действительность. В организме человека постоянно  происходит процесс превращения  возможности в действительность. Болезнь человека содержит возможность  выздоровления, а здоровый организм обладает возможностью заболевания. Так, попадание возбудителей инфекции в  организм не ведет автоматически  к возникновению болезни, являясь  лишь возможностью заболевания. Для  превращения возможности заболевания  в реальную болезнь необходимы благоприятные  условия (ослабление иммунологической реактивности, вирулентность возбудителя, наличие входных ворот и др.) [7, 8].

Категории часть  и целое, местное и общее. Под  целым понимается взаимодействие, взаимосвязь  и единство частей, входящих в тот  или иной предмет, процесс или  явление. Соотношение целого и частей в процессах и явлениях различных  уровней (форм движения материи) неодинаково. Если в механических системах присутствует определенная самостоятельность, некоторая  независимость частей от целого, то в биологических системах, напротив, имеется тесная взаимосвязь частей и в то же время относительная независимость целого от составляющих его частей. Организм как целое – это нечто большее, чем все его части (клетки, ткани, органы) в их вещественном проявлении. Это «большее» – результат нового качества, возникшего в процессе взаимодействия составляющих организм частей в ходе длительного эволюционного развития. В работах Р. Вирхова проблема соотношения части (клетки) и целого (организм) получила наиболее выраженный механистический, метафизический характер. Р. Вирхов абсолютизировал относительную независимость клеточных реакций, противопоставив их интегративным и коррелятивным функциям различных систем организма. Относительную самостоятельность частей (клеток) он превратил в абсолютную, представив организм федерацией клеточного государства. Переоценка Р. Вирховым части, местного клеточного начала в организме равнозначна переоценке статики, относительного покоя в динамическом состоянии живого организма.

Целое и часть, как  и общее и местное, занимают важное место в методологическом вооружении врача. Часть и местное, целое  и общее хотя и очень близкие, родственные, но не тождественные друг другу категории. Различие между ними заключается в неодинаковости их объема. Часть и целое – это более общие категории, отражающие определенные взаимосвязи как в органической, так и в неорганической природе. Категории местного и общего более узкие, они характеризуют главным образом взаимосвязи явлений живой природы. Медицина, в частности, более всего используется для уяснения ряда процессов категории общего и местного. Диалектическое единство местного и общего в течении болезни проявляется в том, что степень локализации патологического процесса, его относительная автономность, характер протекания зависят от состояния организма как целого.

Исследования доказывают, что в организме нет абсолютно местных и абсолютно общих процессов. Так, не всякий ожог вызывает ожоговую болезнь. Ограниченные по площади поверхностные ожоги не сопровождаются полным выключением кожи как органа из целостной системы организма. Если же имеет место обширный и глубокий ожог, то тогда существенно изменяется функция кожи как органа. В организме развивается нарушение жизнедеятельности всех систем и органов. Развивается ожоговая болезнь. Так местное (ожог) превращается в общее – ожоговую болезнь. Вместе с тем общее (ожоговая болезнь) продолжает сохранять связь с преимущественной локализацией заболевания кожного покрова (ожогом). Учет диалектики частного и целого, общего и местного в работе врача во многих случаях является основой правильной тактики лечения.

В настоящее время  можно услышать рассуждения «прагматиков»  о том, что доверять философии  нельзя. Это утверждение звучит наивно, ибо нельзя скомпрометировать всю  человеческую мудрость, накопленную  в процессе исторического развития. Будучи сердцевиной духовной культуры, философия помогает формированию интеллектуальной самостоятельности человека, творческой силы его разума. Философия является методологическим фундаментом медицинского знания, способным объединить разрозненные исследования и системно применить  их для изучения организма человека. В деятельности современного врача  на первый план выступает диалектический метод, поскольку только он обеспечивает комплексный, системный подход к  изучению болезни, диагностике, лечению  и профилактике. Сама по себе болезнь  уже есть диалектический и противоречивый процесс, поэтому ее анализ невозможен вне осмысления и использования  законов, принципов и категорий  диалектики. Диалектический метод применим уже на начальной стадии – осмыслении сущности и причин болезни [9, 11, 23].

Анализируя  значение диалектического  метода в медицине, нельзя не отметить, что врач, не владеющий  диалектическим методом, каким бы хорошим  специалистом он ни был, в лучшем случае интуитивно сможет правильно  оценить ситуацию, поставить диагноз, назначить соответствующее  лечение. Диалектический метод основывается прежде всего на системном мышлении. Системный подход для познания объективной реальности в медицине особенно важен, так как эта наука изучает организм человека – сложную живую систему, сущность которой отнюдь не сводится к простому взаимодействию ее частей [12, 17, 23]. Применение системного мышления в медицине предполагает соблюдение как минимум следующих основных постулатов: 

•          анализировать организм как совокупность малых систем и, в  свою очередь, слаженную  единую систему, подчиняющуюся  определенным закономерностям;

•          рассматривать человека (пациента) как единство души и тела, своего рода психосоматическую  систему, закономерности существования и  развития которой  не сводятся только к соматическим изменениям;

•          стремиться к объединению  разрозненных медицинских  данных и формированию общей теории патологии, которая должна стать  фундаментом современной  медицины.

Придавая большое  значение роли философии в научном  исследовании, в то же время нельзя переступать ту грань, которая отделяет научную философию от натурфилософии. Натурфилософия предполагает такой  подход к познанию, когда на основе единичных фактов, изолированных  от общего «фактологического контекста», делаются далеко идущие субъективные выводы и обобщения, когда факты вопреки логике подгоняются под априорно сконструированные теории и положения. Натурфилософское мышление ведет к тому, что искомую причину «открывают» раньше, чем это позволяют сделать изучаемые явления [1, 29, 31].

Диалектический  материализм далек  от стремления подменить  конкретные науки  и изучение отдельных  фактов и явлений. Его задача состоит  в том, чтобы методологически  направлять ход конкретных исследований. «Во  всякий момент, –  говорил И.П. Павлов, – требуется известное  общее представление  о предмете для  того, чтобы было на что цеплять факты, для того, чтобы было с чем двигаться вперед, для того, чтобы было что предполагать для будущих изысканий». Не предлагая готовых истин в конкретном исследовании, диалектический материализм в то же время дает общее направление научному исследованию, сокращая путь к достижению истины, предостерегая от возможных заблуждений и ошибочного истолкования фактов. Как заметил Д. Бернал, диалектический материализм больше относится к стратегии научного исследования, нежели к его тактике.