Философские основы мышления врача

Одним из важнейших  противоречий медицины, а следовательно, одним из источников ее развития является противоречие между знанием сущности болезни, знанием в общем виде большинства патологических процессов и отсутствием знаний конкретных механизмов возникновения болезни и ее лечения. Все процессы, происходящие в организме, представляют собой наглядное либо скрытое проявление закона единства и борьбы противоположностей. Так, воспаление — сложный и противоречивый процесс, который может быть одновременно и патологическим, и защитным, полезным для организма. При этом положительное влияние воспалительной реакции может превратиться в свою противоположность.

Во время болезни  в организме противодействуют две  стороны – «поломка» (патогенез) и «защита» (саногенез). Обусловливая внутреннюю противоречивость болезни, они одновременно связаны и отрицают друг друга. Взаимопревращаемость защитных и повреждающих реакций организма следует понимать как единство противоположностей. При этом один и тот же механизм может выступать как в роли защиты, так и в качестве патологического процесса. То есть защитно-приспособительные механизмы на определенном этапе их нарастания превращаются в свою противоположность [8, 19, 22]. Например, фибринолиз можно рассматривать как защитно-приспособительный механизм, способствующий устранению отложений фибрина и восстановлению кровотока. Однако чрезмерное усиление фибринолиза, возникающее как приспособительная реакция при распространенном внутрисосудистом свертывании крови, ведет к афибриногенемии и патологической кровоточивости. Так приспособительная реакция перестает быть защитной.

Нельзя забывать предостережение И.П. Павлова против одностороннего, метафизического воззрения  на болезнь: «Вы должны в картине  болезни отличать, что в ней  есть результат повреждения и  что есть результат противодействия  организма данному повреждению. Эти две категории явлений  спутываются. Дело науки и талантливого врача разделить их и понять, что  есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни». Неумение применить закон единства и борьбы противоположностей в научном  исследовании приводит к одностороннему взгляду на эволюцию организма лишь как на прогрессивный процесс. На самом деле эволюция – процесс  сложный и противоречивый. Даже один и тот же организм в процессе эволюции может сочетать линии прогрессивного и регрессивного развития. Нередко  эволюция организма в целом сопровождается деградацией отдельных клеток, органов  и т.д.

Закон перехода количественных изменений в качественные неразрывно связан с законом единства и борьбы противоположностей. Если первый закон вскрывает внутренний источник развития предметов, явлений и отвечает на вопрос, почему происходит развитие, то второй закон характеризует внутренний механизм этого развития и отвечает на вопрос, как происходит развитие. Проблема качества является одной из важнейших методологических проблем медицины. На основе познания качественного своеобразия болезни проводится дифференциальный диагноз заболевания. Качественная специфичность болезни лежит в основе нозологической классификации заболеваний. Качество – относительно устойчивая и относительно существенная определенность явлений и процессов, отличающая их друг от друга [1, 11, 29].

Развитие медико-биологических  наук сопровождается все большим  проникновением как в качественную, так и в количественную характеристику изучаемых процессов. Так, вплоть до середины XIX в. в познании явлений жизнедеятельности организма акцент делался на качественную сторону изучаемого, однако качественные особенности процессов могут быть познаны лишь при тщательном изучении их количественной характеристики. Методологическое значение закона перехода количественных изменений в качественные заключается в том, что он помогает в каждом новом явлении видеть его качественную специфическую характеристику. Неумение обнаруживать в различных патологических явлениях специфические черты, качественно отличающие одно явление от другого, ведет мышление врача по пути шаблона, уравнивания одного качественно своеобразного явления с другим.

Действие закона перехода количественных изменений  в качественные зависит от конкретных условий жизнедеятельности организма. Между здоровьем и болезнью нередко  имеются многочисленные переходные и промежуточные фазы. Отсюда афоризм: «Уже не здоров, но еще не болен». Такое  состояние называют субклиническим. Наличие переходных форм от физиологического к патологическому и наоборот является глубоко диалектическим процессом. При достижении порогового уровня одна противоположность переходит в другую. Этот переход может совершаться в скоротечной, разовой или затяжной, замедленной форме. Таким образом, качественное различие всегда связано с новыми количественными характеристиками. Качество, в свою очередь, на определенном этапе переходит в количество, порождая количественные сдвиги параметров жизнедеятельности организма [24, 30].

Врач всегда должен помнить о диалектической закономерности: количественные изменения, в отличие  от качественных, беспрерывны. Беспрерывность количественных изменений в определенный момент прерывается возникновением нового качества. Например, непрерывное накопление токсических соединений в организме, достигнув определенного количественного уровня, ведет к декомпенсации и развитию качественно нового клинического состояния (кома, смерть). Другими словами, количественные изменения тех или иных физиологических процессов в сторону их увеличения или уменьшения происходят беспрерывно и, достигнув некоторого уровня, порождают новое состояние организма – болезнь.

Закон отрицания  отрицания, будучи тесно связан с двумя предыдущими законами, отвечает на третий важный вопрос: в каком направлении идет развитие? Данный закон вскрывает объективную тенденцию развития природы, общества и мышления. Этой всеобщей тенденцией является восходящее поступательное развитие — от низшего к высшему, от простого к сложному путем отрицания того, что стало тормозить развитие, с сохранением и использованием того, что помогает ему на новом уровне. Умелое применение данного закона способствует глубокому пониманию происходящих в организме диалектических процессов.

Так, согласно биогенетическому закону, любой живой организм не только обладает индивидуальными свойствами, но и имеет ряд признаков своих  предков, приобретенных в процессе филогенетического развития. Поэтому  с точки зрения закона отрицания  отрицания процесс размножения нужно рассматривать не только как «воссоздание нового организма из частицы, отделившейся от старого», но и как сохранение элементов старого в новом. Каждый новый организм в процессе онтогенеза впитывает в себя прежде всего те элементы старого, которые помогают ему более тонко и дифференцированно приспособиться к окружающим условиям. Морфологические и функциональные свойства, наследуемые новым организмом т своих предков, служат опорной базой для приспособления к окружающей среде.

Не только физиологические, но и патологические процессы в связи  с восхождением живых существ  по ступеням эволюционной лестницы все  более усложняются. И.И. Мечников, говоря об усложнении воспалительного процесса в ходе эволюции животных, отмечал, что если у личинки морской звезды фагоцитоз происходит без участия кровеносных сосудов и нервной системы, так как и то и другое у нее отсутствует, то у высокоразвитых животных воспалительный процесс осуществляется при участии различных систем организма (нервная, иммунная, эндокринная) [1, 16, 22, 25].

В клинической практике врач обычно переходит от формально-абстрактного диагноза болезни к патогенетическому. Этот переход, с одной стороны, представляет собой углубление знаний о заболевании, а с другой стороны — патогенетический диагноз диалектически отрицает формально-абстрактный. Не преследуя цель вскрыть конкретные особенности болезни, формально-абстрактный диагноз ограничивается выявлением общих закономерностей, присущих той или иной форме заболевания. То есть на стадии формального диагноза болезни устанавливается форма заболевания «вообще», безотносительно к ее особенностям у данного больного. Если врач остановится на этой стадии диагностического процесса, то ему неизбежно придется заниматься лечением «вообще» или, как принято выражаться, «лечить не больного, а болезнь». Другими словами, формально-абстрактный диагноз вскрывает преимущественно форму заболевания, но не конкретно-индивидуальное его содержание. При этом он характеризует болезнь в ее статической форме, т. е. как результат развития патологического процесса, но не вскрывает ее сложный и противоречивый характер.

Патогенетический  диагноз позволяет выявить конкретные, индивидуальные особенности течения  заболевания у конкретного больного. Он индивидуализирует болезнь. Отрицание  патогенетическим диагнозом формально-абстрактного диагноза заключается в преодолении  его односторонности, абстрактности  и ограниченности с удержанием и  использованием положительного – установления нозологической формы заболевания. Опираясь на выявленную на ступени формального диагноза нозологическую форму, патогенетический диагноз дополняет ее конкретными и индивидуальными особенностями течения патологического процесса. Следовательно, здесь имеет место не механическое, а диалектическое отрицание [29, 31].

Творческое  применение законов  материалистической диалектики в теоретической  и практической деятельности врача дисциплинирует и делает более  гибким его мышление. Врач всегда должен исходить из важнейшего положения материалистической диалектики о всеобщей связи и взаимосвязи  явлений и процессов. Игнорирование этого  положения приводит к односторонней  переоценке значения макро- или микроорганизма в возникновении  болезни, клинических  или лабораторных исследований в диагностике, роли отдельных систем регуляции в жизнедеятельности  организма и т.д. Метафизическое мышление не позволяет видеть весь изучаемый процесс  в его сложной  и противоречивой диалектической взаимосвязи [7, 8, 19].

Основные законы диалектики являются определяющими  при исследовании проблем медицины. Однако диалектика ими не исчерпывается. Помимо основных законов существуют так называемые категории – опорные  научные понятия, выражающие наиболее важные свойства, особенности предметов  и явлений объективного мира. Категории  тесно связаны с основными  законами диалектики, это своего рода гносеологические ступеньки на пути проникновения в причины, сущность и содержание изучаемых процессов [1, 25, 29].

В философии существуют парные категории. Каждая пара категорий  представляет собой диалектическое единство, т. е. конкретный случай проявления закона единства и борьбы противоположностей. Как и основные законы, категории  объективны. Они существуют независимо от сознания и воли людей, однако обнаружить эти категории в любых проявлениях  объективного мира и понять их –  дело научного исследования. В медицине – конкретной науке с разнообразием  клинических проявлений заболевания  у каждого больного, т. е. с преобладанием  «единичного и особенного», необходима тесная, подконтрольная связь этого  единичного или особенного с всеобщими  законами и категориями, синтез единичного и всеобщего.

Категории диалектического  материализма отражают такие связи  и условия развития, которые имеют  место в каждом процессе и явлении как общества, так и природы (неорганической и органической). Универсальность и всеобщность категорий диалектического материализма обусловливают необходимость их применения при изучении любых процессов и явлений в медицине. Не давая конкретного ответа на вопросы, категории диалектики вооружают врача методологическими принципами изучения и истолкования тех или иных процессов и явлений [1, 32].

Сущность и явление  – одни из важнейших гносеологических категорий. Сущность в аспекте философии  – это выражение внутренних связей предмета, свойства, действия и т.д., тогда как явление – лишь одно из многих обнаружений этой сущности. Непосредственно в явлении сущность не выступает, она скрыта, поэтому  ее необходимо открыть, чтобы познать  истину. Процесс познавания здорового  и больного организма идет от явления  к сущности. В повседневной деятельности врачу постоянно приходится совершать  переход от доступных органам  чувств явлений к скрытой от них  сущности. Любая болезнь проявляется  совокупностью симптомов, обусловленных  сложной причинно-следственной связью и взаимозависимостью. В данном случае в роли внешних проявлений болезни  выступают симптомы. Под аналогичными внешними проявлениями болезни (симптомами) могут быть скрыты разные причины  заболеваний и разные болезни (сущность) [17]. В клинической практике знать  сущность патологического процесса значит во многих случаях предусмотреть течение болезни и таким образом иметь возможность правильно построить лечение.

Категории форма  и содержание представляют собой  единство противоположностей, они противостоят друг другу и в то же время не существуют друг без друга. Не может  быть бесформенного содержания, как  и бессодержательной формы. От содержания зависит форма, а форма, в свою очередь, может активно воздействовать на содержание. В биологии и медицине, изучающих живую материю, форма  и содержание мыслятся несколько  по-иному, а именно как структура  и функция. Структура и функция  диалектически едины – «функция без структуры немыслима, структура  без функции бессмысленна» (В.Х. Василенко). В процессе развития живой материи  движение обеспечивается главным образом  функцией. В здоровом организме такое  соотношение структуры и функции  является нормальным. Но в патологии  соотношение может быть иным. Так, в прямой зависимости от изменения  структуры (формы) органа может быть значительно снижена его функция. Всегда необходимо учитывать диалектику взаимосвязи формы и содержания (структуры и функции) и то, что  в определенных условиях форма вступает в противоречие с содержанием. В  медицине возникновение противоречий между структурой и функцией — нередко начало патологии. Задача врача – вскрыть эти противоречия и разрешить их [25].

На кафедре философии  студента учат единству структуры и  функции, а в клинике ему внушают, что существуют чисто «функциональные» болезни, т. е. не имеющие материального (структурного) субстрата. Функциональные изменения в значительной степени  доступны быстрой фиксации, они наглядны, лежат на «поверхности» подлинной  их сущности (и причины) – морфологических  основ. О теоретическом аспекте  проблемы достаточно сказать следующее: всякое функциональное изменение имеет  свой морфологический эквивалент [19, 20]. Однако до сих пор теоретическое  признание единства структуры и  функции «мирно» уживается с  уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и  систем не выходят за рамки так  называемых функциональных расстройств. При этом врач, утешая больного тем, что его заболевание носит  функциональный характер, во многих случаях  сам этому мало верит.

Конечно, функциональные изменения могут быть обратимыми, что связано с различным характером морфологических перестроек. В организме  существуют мощные генетически детерминированные  механизмы, которые обеспечивают компенсацию  измененных функций. Морфологически это  выражается в виде гиперплазии (увеличение числа) или гипертрофии (увеличение в размерах) части ультраструктур соседних с пораженным участком клеток, усиления в их ядрах и цитоплазме обменных процессов. Именно в связи  с компенсаторными процессами функция  может сохраняться при разрушении части структурных элементов, обеспечивающих ту или иную функцию. Но одно несомненно: все функциональные изменения морфологически детерминированы [19]. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики и генетики, позволяют «уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функций» (А.И. Струков).