Переломы костей. Неотложная помощь

 

Введение

В результате стихийных  бедствий, производственных аварий и  катастроф, в случаях конфликтных  ситуаций возникают поражающие факторы, вызывающие поражения людей, самыми распространенными из которых являются переломы. Наиболее распространенными видами чрезвычайных ситуаций являются: пожары, взрывы, транспортные аварии, аварии на промышленных предприятиях и др. Как следствие возникновения и развития любой чрезвычайной ситуации могут появиться пострадавшие. Характер чрезвычайной ситуации не позволяет заранее подготовить ресурсы необходимые для оказания первой медицинской помощи (медицинский персонал, медикаменты, лечебные учреждения, специализированный транспорт). В связи с этим возникает вопрос оказания первой, доврачебной помощи пострадавшим. Поэтому тема оказания первой помощи при переломах является особенно актуальной.

Цели и задачи нашей работы заключаются в изучении оказания первой медицинской помощи (ПМП) – комплекса мероприятий, направленных на восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего. Ее должен оказывать тот, кто находится рядом с пострадавшим (взаимопомощь), или сам пострадавший (самопомощь) до прибытия медицинского персонала.

Характер  первой помощи зависит от состояния человека,  пострадавшего в чрезвычайной ситуации (аварии, катастрофе, экологическом или стихийном бедствии, применении противником современных средств поражения), определяется  непосредственно на месте поражения или вблизи от него и требует  использования  подручных средств. Своевременно и правильно оказанная первая медицинская помощь спасает человеческую жизнь и предупреждает развитие неблагоприятных исходов. В нашей работе мы подробно рассмотрим разные способы оказания  ПМП для наиболее характерных следующих видов переломов: переломов черепа,  позвоночника, ключицы, ребер, костей таза , верхних и нижних конечностей.

 

1. Переломы костей

Переломы костей представляют собой нарушение целостности и непрерывности костей. При переломах почти всегда в большей или меньшей степени повреждаются ткани, окружающие кости в местах перелома. Переломы могут произойти в результате непосредственного воздействия механической силы, т.е. при прямой травме (например, перелом от удара тяжелым предметом, при падении и ушибе о край тротуара). Они могут наступить и при непрямой травме, когда место приложения механической силы не совпадает с местом перелома (например, перелом основания черепа при падении на ягодицы).

При переломе нередко  происходит смещение отломков кости. Оно  возникает как следствие приложения травмирующего фактора и под  действием тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам кости. Прикрепленные к концам переломанной кости мышцы сокращаются, стремясь сблизить концы костных отломков, смещают их и удерживают в неправильном положении. При этом физиологическое сокращение мышц в силу свойственной им эластичности усиливается вследствие рефлекторного сокращения из-за болевых раздражений, поступающих с места перелома [1].

Если кожа над  местом перелома цела, перелом называется закрытым. Если одновременно с переломом  кости произошло нарушение целостности кожных покровов и образовавшаяся рана сообщается с местом перелома, то это открытый перелом.

В зависимости  от положений тела в момент травмы и направления травмирующего  фактора бывают различные виды переломов: поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые и отрывные.

Перелом может  произойти вследствие некоординированного  сокращения мышц, прикрепленных к  концам различных костей, например при неудачных или неожиданных  резких движениях, при бросании камня  или при попытке удержать потерянное равновесие.

2. Признаки переломов костей

 

Признаки переломов  костей конечностей бывают абсолютными и относительными. Абсолютные признаки — патологическая (не свойственная для данной области у здорового человека) подвижность на протяжении кости, укорочение сегмента конечности за счет смещения отломков по длине, боль при нагрузке по оси кости и отломков. Относительные признаки: боль, нарушение конфигурации в области приложения травмы, нарушение функции.

Некоторые симптомы переломов при определенных патологических состояниях могут отсутствовать. Так, при вколоченном переломе (когда один из отломков костей прочно входит в просвет другого) подвижность в месте перелома может не выявляться, при поднадкостничном переломе (когда уцелевшая надкостница удерживет отломки в соприкосновении) и переломах без смещения будет отсутствовать укорочение конечности; при переломах на месте ранее существовавшего патологического процесса в кости (воспаление, опухоль и т.п.) больной может не отмечать наличия травмы: это так называемый патологический перелом. На боль может не жаловаться пострадавший, находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Обо всех этих возможностях нельзя забывать, решая вопрос о наличии перелома [5].

Все пострадавшие с выявленным переломом кости  или даже при подозрении на это тяжелое повреждение должны быть немедленно доставлены в ближайший травматологический пункт или в любое другое лечебное учреждение. Для этой цели необходимо вызвать скорую помощь, бригада которой проведет подготовку к транспортировке больного, окажет неотложную помощь и обеспечит максимально щадящую доставку больного в специализированное лечебное учреждение.

Первая помощь до прибытия машины скорой помощи должна заключаться в следующем. Во-первых, необходимо оценить общее состояние пострадавшего, обращая особое внимание на наличие травматического шока, кровотечения. Эти тяжелые осложнения переломов (характеристика их проявлений представлена в соответствующих разделах данной главы) являются решающими факторами в течении травмы, определяют объем первой помощи. Если у пострадавшего имеются явления травматического шока, необходимо срочно принять соответствующие лечебные меры, о которых подробно говорилось в разделе «Общая реакция организма при травме» (покой, обезболивающие, сердечные средства, согревание и пр.), а уже затем приступать к дальнейшей помощи в области самого перелома (наложение шины, повязки и пр.). Если же у пострадавшего имеется сильное кровотечение из сосудов конечности, следует немедленно наложить кровоостанавливающий жгут на соответствующий отдел конечности. Необходимо, однако, иметь в виду, что при наличии перелома кровоостанавливающий жгут можно накладывать лишь на самые минимальные сроки, не превышающие 1.5—2 ч.

Самое важное при  оказании первой помощи при переломах костей, как и вообще при повреждениях костно-суставного аппарата, заключается в иммобилизации пострадавшей конечности, т.е. в наложении временной фиксирующей повязки или транспортной шины для создания полного покоя и неподвижности поврежденной конечности (или другой части тела). Своевременная и правильная иммобилизация имеет огромное значение при оказании первой помощи при переломах и для эффективности их дальнейшего лечения. Иммобилизация выполняет следующие задачи [4].

1. Уменьшение болевых ощущений пострадавшего и тем самым уменьшение опасности возникновения и развития травматического шока.
2. Уменьшение опасности возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов; при отсутствии иммобилизации ненормальная подвижность костных отломков (особенно при перевозке больного) может вызвать, например, повреждение кожи и превратить закрытый перелом в более опасный — открытый. Недостаточная иммобилизация при переломах позвоночника может привести к смещению позвонков и сдавливанию спинного мозга с развитием параличей и т.д.
3. Уменьшение опасности возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах; создаваемый иммобилизацией покой раны повышает сопротивляемость организма и тканей к возбудителям инфекции, попавшим в рану
4. Создание благоприятных условий для срастания переломов. Опыт показывает, что замедленное срастание переломов чаще всего объясняется неудовлетворительной или плохой иммобилизацией или же плохим сопоставлением отломков кости.

Таким образом, иммобилизация способствует более благоприятному течению переломов и быстрейшему выздоровлению больного. Для временной или транспортной иммобилизации лучше всего пользоваться готовыми специальными шинами, которые должны находиться на пункте первой помощи, в здравпункте, амбулатории, где имеются медицинские работники.

Готовые стандартные  шины бывают различных образцов и  размеров. Предназначены они в  основном для временной фиксации пострадавшей конечности, а в некоторых  случаях и для одновременного ее вытяжения. Стандартные шины бывают металлическими, обычно сетчатыми или проволочными (например, лестничные шины Крамера), или деревянными в виде отдельных дощечек или более или менее сложных конструкций (например, шины Дитерихса и др.). Значительно реже применяются картонные шины. Для длительной транспортной иммобилизации часто применяются гипсовые шины или гипсовые лонгеты (приготовленные из гипсовых бинтов индивидуально для каждого больного). Их преимущество в том, что они очень хорошо прилегают к поврежденной части тела и дают хорошую фиксацию костных отломков. Но у них есть и свой недостаток — затруднение или даже невозможность перевозки пострадавшего зимой с невысохшей гипсовой шиной.

Однако в  большинстве случаев первую помощь при повреждениях костей и суставов приходится оказывать в самых необычных условиях, вдали от пунктов медицинской помощи, когда под рукой нет специальных шин. В этих случаях шину можно заменить любым твердым предметом, т.е. следует пользоваться импровизированными шинами.

Импровизированные шины готовятся из любых материалов или предметов, которые оказываются под рукой на месте происшествия, например из палок, дранок, досок, лубков, прутьев, коры деревьев, пучков соломы, полос картона, зонтика, лопаты, ружья и т.п. Все эти импровизированные шины должны быть достаточной длины и настолько прочными, чтобы обеспечить надежную фиксацию.

Стандартные или  импровизированные шины лучше всего  накладывать на обнаженную часть  тела, укутав ее предварительно ватой, особенно те места, которые подвергаются наибольшему давлению (костные выступы и т.п.). При отсутствии ваты для подкладки можно употребить любую материю, паклю и др., а в крайнем случае временно обойтись без всякой подкладки. Однако часто транспортные шины накладываются поверх одежды, под которой остаются наложенными стерильные повязки на раны. Можно также обертывать ватой не поврежденную конечность, а транспортную шину. С этой целью серую вату, которой обернута шина, сверху укрепляют марлевым бинтом. Еще лучше для прокладки пользоваться ватными стегаными или байковыми одеялами, подстилками [2].

Приготовленная  соответствующим образом шина (изогнутая, обернутая ватой) должна быть плотно укреплена на поврежденной части  тела и составлять с ней как  бы одно неподвижное целое. Это укрепление (прибинтовывание) лучше всего достигается путем применения марлевых бинтов, а в крайнем случае — косынок, платков, полос белья, веревок, ремней и т.п.

При иммобилизации  конечности ей по возможности придают  так называемое физиологическое  положение (чаще всего со слегка согнутыми  суставами) с целью ослабить натяжение мышц и сухожилий и обеспечить конечности наибольший покой. Однако не всегда такое положение возможно, а поэтому при переломах нижних конечностей временную, транспортную шину накладывают обычно при выпрямленном положении конечности. При наличии резкого смещения костных отломков под углом, когда их острые концы грозят прорвать кожу, необходимо сначала путем осторожного потягивания конечности поставить отломки в более или менее нормальное положение, а затем уже накладывать транспортную шину. В некоторых случаях иммобилизацию конечности желательно одновременно сопровождать и вытяжением, особенно при переломах костей нижних конечностей.

Основным правилом иммобилизации большинства переломов  является наложение транспортной шины так, чтобы она захватывала не менее двух суставов, соседних с местом перелома, т.е. выше или ниже перелома. Например, при переломах костей голени иммобилизующую повязку надо наложить таким образом, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы. Следует, однако, иметь в виду, что при некоторых переломах требуется иммобилизация не двух, а трех суставов. Так, при переломах плечевой кости иммобилизующую повязку накладывают с таким расчетом, чтобы она захватывала плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах бедренной кости повязка должна захватывать тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Концы пальцев рук или ног (если они не повреждены) всегда оставляют свободными от повязки для контроля за кровообращением конечности. Наложение шин лучше всего производить вдвоем, а иногда даже и втроем [1].

Если у пострадавшего  имеется открытый перелом, то до наложения  транспортной повязки необходимо соответствующим  образом обработать рану (удалить  инородные тела, обтереть края раны спиртом или одеколоном и смазать йодной настойкой) и наложить стерильную повязку. Если предстоит длительная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, то рану следует засыпать порошком сульфадимезина или какого-либо антибиотика (1 таблетка растирается в порошок, которым и посыпается рана). В случаях открытых переломов, когда из раны торчат один или оба костных отломка, при оказании первой помощи вправлять их не следует, так как при этом в глубь тканей неизбежно заносится инфекция. В этих случаях после наложения стерильной повязки конечность фиксируют в том положении, в каком она находится.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Распознавание и первая помощь

1. Переломы черепа

Переломы черепа возникают преимущественно при  уличной или транспортной травме. Наибольшая опасность при этом заключается  не столько в повреждении костей черепа, сколько в возможности повреждения его содержимого, и прежде всего головного мозга, его оболочек и кровеносных сосудов. Особенно опасными являются открытые проникающие переломы черепа, при которых повреждение кожи и мозговых оболочек создает особенно благоприятные условия для проникновения инфекции к поверхности или в глубину головного мозга и развития тяжелых и даже смертельных осложнений (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга и др.).

В зависимости  от места расположения перелома различают переломы свода и основания черепа.

При распознавании  переломов свода черепа следует  иметь в виду как признаки, зависящие  от повреждения костей черепа (боль, кровоизлияние, болезненные точки  при ощупывании, иногда — ощущение вдавления или щели в костях), так и признаки, обусловленные одновременным повреждением ткани головного мозга, мозговых оболочек, кровеносных сосудов (потеря сознания, рвота, замедление пульса, нарастающие головные боли, потеря речи, параличи конечностей, нарушения дыхания и проч.).

Для перелома основания  черепа характерны следующие признаки: повреждение слухового нерва (расстройства слуха), нарушение функции лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры  с одной стороны лица — лицо «скошено» в здоровую сторону), появление обширных кровоизлияний в области глаз, зева, носа, уха через сутки после травмы, кровотечение или выделение крови и цереброспинальной прозрачной жидкости через нос или уши [3].