Синдром диспепсии

Остальные отделы толстой кищки не пальпируются. .

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Печень  пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, умеренно болезненный.

При осмотре  области селезенки выпячиваний и деформаций нет.

При перкуссии  селезенки по Х ребру - длинник 8 см, поперечник 4 см. Селезенка не пальпируется.

Органы  мочевыделения 

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

2.2.2.Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК: Hb –89.4 ; L-4,1х10 /9/л;  COE-30 мм/ч;   Ep- 3,2х 10х12 = ретикулоциты

ОАМ:относительная плотность-1022, соломенно-желтого цвета, прозрачная. Реакция мочи кислая,  белок –59 ммоль/л;лейкоциты-1-2 , эпителий плоский -2-4 в поле зрения.

БАК:

• глюкоза  - 4,5 ммоль/л,белок – 59 ммоль/л,железо – 5 ммоль/л,холестерин 4,5,амилаза 30мг/ч,аланинаминотранфераза-0,30мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза-0,20мкмоль/л.

Анализ  кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена отрицательная. Анализ кала на яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружены.

Электрокардиограмма. Регулярный синусовый ритм с частотой 64 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца «а = +8У).

ФГДС. Пищевод без видимой патологии. Желудок натощак содержит небольшое количество мутной жидкости. Имеются гиперемированные  участки слизистой желудка.

Исследование  желудочного содержимоro

 

Заключение: Повышенная кислотообразующая функция желудка.

УЗИ печени и желчного пузыря. Печень - эхоструктура однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены. Желчный пузырь: размеры 70 х 22 мм. Стенки гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое гомогенное. Конкрементов нет. Диаметр общего желчного протока 4 мм.

2.2.3.Сестринский диагноз: боли в животе, нарушение стула (понос), лихорадка, рвота, вздутие живота, урчание, газообразование, потеря аппетита, нарушение сна, общая слабость, потеря массы тела, потеря работоспособности.

Обоснование сестринского диагноза:

-  жалобы  больного: на боли в околопупочной  и  эпигастральной областях, нарушение стула, рвота, лихорадка, вздутие живота, урчание, газообразование, потеря массы тела, общая слабость, потеря работоспособности.

-анамнестические  данные, указывающие наличие ряда  факторов риска возникновения  этого состояния: 

1.отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (у отца-гастрит, у матери -ЖКБ и т.д.);

2.малоподвижный образ жизни (спортом не занимается);

3.характер  питания (питается всухомятку, нерегулярно);

4.капрологический  синдром (частый стул, с непереваренными частицами пищи, с неприятным запахом, газообразование).

5.результаты лабораторных исследований (ОАК, БАК), исследование желудочного содержимого (повышенная кислотообразующая функция желудка).

6.ФГДС (гиперемия слизистой оболочки желудка).

3.План сестринского процесса

3.1.Проблемы  пациента:

боли  в околопупочной области,  тяжесть  в  эпигастральной  области, отрыжка (иногда  с  неприятным  запахом), снижение  аппетита, вздутие  живота, урчание, ощущение переливания в животе,  обильное  газообразование, нарушение  стула  ( 5 раз  в  день, с неприятным гнилостным запахом), общая слабость, головокружение, частые головные  боли,  чувство  жжения   языка, потеря  массы  тела ( за последние  2  месяца  похудела  на  10 кг.), температура, иногда  бывают  судорожные  подергивания  в  правой  руке.

3.2.Действие медсестры в соответствии с установленными проблемами пациента

Проблемы                                           Действия медсестры в связи с  уходом

пациента

1.Повышение  температуры.       Уход как за лихорадящим больным (покой,

уложить, укрыть, к ногам положить грелку). Обеспечить обильное питье, регулярная термометрия. Следить за частотой и характером дыхания, пульсом, А/Д.

2.Нарушение  стула. Следить за физиологическими  отправлениями пациента и проводить  после них гигиенические мероприятия.

3.Боли. Оказать доврачебную помощь при  болях в животе.

4.Плохой  аппетит. Проконтролировать качество и режим питания больного.

5.Потливость, слабость. Следить за регулярной  сменой нательного и постельного  белья. Проветривание палаты.

6.Общие  принципы ухода.

-Обеспечить больному лечебно-охранительный режим

 -Чётко и своевременно выполнять назначения врача.

-Обеспечить соблюдение больным предписанного режима.

- Контроль за систематичностью приема медикаментов пациентом. 

Общий сестринский труд.

  Сестринские  проблемы  пациента;

  

 
 

Приоритетные  проблемы:

-  боли  в околопупочной и  эпигастральной  области, отрыжка (иногда  с  неприятным  запахом), снижение    аппетита, вздутие живота, урчание, обильное  газообразование, нарушение  стула  ( 5 раз  в день)

-  потеря  массы  тела

III. этап  Планирование  сестринской помощи

Краткосрочные  цели:

При  выполнении  назначений  врача, соблюдения   диеты , под  контролем  м/с состояние  пациентки  нормализуется  к  концу  10 –го  дня.

Долгосрочные  цели:

Пациентка  осознает  необходимость  соблюдения  диеты на  протяжении  своей  жизни, после    проведенных  бесед  м/с. ( медсестра   подробно  расскажет  о  причинах  данного состояния, убедит  пациенту  в необходимости соблюдения  диеты)

                  Планирование  сестринских вмешательств

 

План.

1.   Медсестра   проведет  беседу  с  пациенткой: психологически  ее  успокоит,

      расскажет  о  назначенной   диете (№2);

2.   Медсестра   подробно  расскажет   пациентке  о  назначенном   лечении; 

      убедит  пациентку в необходимости лечения;

3. Медсестра  обучит  пациентку  правилам  подготовки  к  исследованиям;

     правилам   забора  анализа   на  исследования;

4.  Медсестра   транспортирует  биологический   материал  в  лабораторию

5. Медсестра  будет  вести  наблюдение  за  общим состоянием  пациентки  

     измерение  температуры  тела, ЧДД, А/Д,  P.

6 . Медсестра   будет вести  контроль  за  назначенным  лечением ( выполнением 

    назначений  врача).

IV. Медсестра реализует намеченный  план сестринских  вмешательств.

1. Медсестра  разговаривает  с  пациенткой,  используя  терапевтические  вид  общения  и  стиль  сотрудничества;
2. Проводит  беседу с  рассказом  о  причинах  данного  заболевания;
3. Обучает  пациентку  правилам  подготовки  ее  к  лабораторным  и эндоскопическим методам исследования;
4. Разъясняет  сущность  назначенной  диеты;

5. Ведет  лист  сестринского  динамического   наблюдения;

6. Своевременно  транспортирует  биологический   материал  в  лабораторию.

Лабораторно-инструментальные исследования