Автор работы: Пользователь скрыл имя, 26 Февраля 2011 в 16:06, курсовая работа
Синдромом диспепсии по разным данным страдает от 5% до 70% населения. При этом «органические» заболевания обнаруживаются лишь у 30–40% пациентов с диспепсией, у остальных 60–70% выявляется синдром функциональной диспепсии (СФД). Однако механизмы развития данных расстройств остаются недостаточно ясными.
Курсовая по пропедевтике
Введение.
Синдромом диспепсии по разным данным страдает от 5% до 70% населения. При этом «органические» заболевания обнаруживаются лишь у 30–40% пациентов с диспепсией, у остальных 60–70% выявляется синдром функциональной диспепсии (СФД). Однако механизмы развития данных расстройств остаются недостаточно ясными.
Проблема функциональной диспепсии приобретает в настоящее время все большую актуальность в связи с увеличением распространенности функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ).
Усиливающееся
техногенное воздействие на
При этом роль отдельных звеньев
в патогенезе синдрома функциональной
диспепсии оцениваются в литературе неоднозначно
и противоречиво. До сих пор не разработана
схема наиболее рационального обследования
и оптимального лечения таких больных.
Остается открытым вопрос о том, препараты
каких фармакологических групп наиболее
эффективно купируют различные симптомы
диспепсии; до сих пор окончательно не
решено, у какого именно специалиста должны
наблюдаться пациенты и целесообразно
ли включение в комплексную схему лечения
психотропных препаратов.
Актуальность проблемы. Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития синдрома функциональной диспепсии а также различных звеньев его патогенеза, совершенствование лечения. Особенность больных с синдромом раздраженного кишечника - они подвергаются неоднократной госпитализации и повторяющимся, часто одним и тем же исследованиям. И врач, и пациент пытаются первоначально отыскать структурные нарушения и понять безуспешность лечения найденных изменений, а при синдроме раздраженного кишечника могут быть и диспепсии жёлчевыводящих путей, и гастроэнтерологические и дуоденогастральный рефлюкс, и НЦД с кардиальными и респираторными проявлениями, что подтверждают и разнообразные жалобы больных.
Целью моей работы являются:
1.Изучение истории болезни и её значения как медицинского и юридического документа;
2. О роли расспроса больного в диагностике заболеваний органов пищеварения;
3.Описание синдрома недостаточности пищеварения.
Предмет исследования: причины, способствующие развитию синдрома недостаточности пищеварения;
Объект исследования – больная с заболеванием органов пищеварения.
Задачи работы:
1.История болезни и её значение как медицинского и юридического документа.
История болезни - традиционно наименование группы медицинских документов, предназначенных для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода болезни в ЛПУ. В поликлиниках для взрослого населения историей болезни является индивидуальная карта амбулаторного больного, в детских поликлиниках - история развития ребенка. В стационаре история болезни – основной первичный документ составляемый на каждого поступающего независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре.
История болезни отражает вклад многих поколений отечественных ученых в построении логических научных схем обследования больного, систем построения диагноза на основе оценки сложного взаимодействия факторов в развитии заболеваний, и комплексный подход к лечению больного, а не болезни.
В 1968 году приказом МЗ СССР № 55 в стационарах история болезни заменена на карту стационарного больного. Новое название истории болезни более правильно отражает сущность документа.
В карте стационарного больного записываются жалобы больного, анамнез, сведения о заболеваниях перенесенных ранее, результаты медицинских исследований, диагноз, заключения специалистов и данные о проведенных операциях, результат лечения в стационаре, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства при проведении патологического вскрытия проводится заключение патологоанатома.
На основе карты стационарного больного составляются рекомендации по дальнейшему лечению больного и диспансерному наблюдению за ним; по определению режима труда, а в необходимых случаях по установлению инвалидности
Карта используется при повторных случаях госпитализации, при изучении отдельных результатов лечения и как юридический документ. Поэтому к порядку ведения записей в карте и к ее хранению предъявляются особые требования. Карта стационарного больного, как правило подлежит хранению в мед. архивах больниц в СССР в течении 25 лет. Записи в картах должны обеспечить возможность оценки качества и современности клинического обследования больного, по ним можно судить о сроках постановки клинического диагноза, о диагнозах заболевания и лечении в стационарном периоде. Карта не должна содержать сведений, не имеющих значение для диагностики, оценки состояния и лечения больного.
Оформление карты стационарного больного осуществляется по установленной форме МЗ СССР форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Карта ведется в определенной последовательности: сначала заполняют пункты титульного листа, содержащие паспортные сведения о больном, о диагнозе направившего учреждения, о способах доставки; врач приемного отделения ставит диагноз при поступлении, делает необходимые записи о результатах обследования и опроса в приемном отделении; лечащий врач описывает жалобы больного, анамнез, указывает предполагаемый диагноз и план обследования, затем последовательно заносит результаты обследования ежедневных наблюдений и способы лечения, данные специальных исследований. Завершается карта эпикризом с вынесением на титульном листе основных сведений о диагнозе, оперативном лечении, его осложнениях, побочном действии лекарств, об исходе лечения.
Вкладной лист (дневник) предназначен для записи динамического наблюдения и записи врачом, если возникает необходимость некоторых своих заключений и описания действий. Не рекомендуется на этом листе приводить сведения о температуре тела, пульсе, А/Д. частоте дыхания, диурезе, записывать назначения. Для этих целей имеются вкладные листы, хранящиеся у дежурной сестры. Результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований вклеивают в хронологическом порядке. На отдельном вкладном листе описывают показания к операции, методы обезболивания и заполняют протокол операции. При выписке больного все заполненные листы, включая температурные и листы врачебных назначений, подписывают в обложку карты стационарного больного, после чего ее подписывает лечащий врач и зав. отделением, затем карту передают в медицинский архив.
Структура карты стационарного больного из отдельных вкладных листов позволяет вносить и записи в печатном виде. Это освобождает время врачей и повышает культуру ведения медицинской документации.
Сопоставление и рационально организованный клинико-статистический анализ данных, содержащихся в больших массивах карт стационарных больных, позволяет делать важные научные выводы при изучении клинической патологии, эволюции развития и течения заболевания при оценке различных методов лечения, их отдельных результатов. Карта широко используется в статистическом анализе деятельности больниц, состава госпитализированных больных и т.д.
Для упрощения статистической обработки, содержащихся в карте стационарных больных, при выписке больного составляют статистическую карту выбывшего из стационара.
Правильное составление и ведение карты стационарного больного имеет большое воспитательное значение, т.к. приучает врача к систематическому наблюдению, помогает развивать клиническое мышление.
Оба эти документа имеют первостепенное и научное значение, и вот уже на протяжении 80 лет почти без исправлений используются медицинскими работниками. Глубокий анализ, сопоставление многих историй болезней при условии их точного и подробного ведения дают возможность исследователю делать важные объективные выводы – научные, статистические, клинические, организационные, юридические.
Действительно, история болезни – важнейший медицинский документ, но при одном непременном условии – когда этот документ составляет не только квалифицированный, но и добросовестный, честный врач. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нем чувство ответственности. При длительном нахождении больного в отделении и в ходе обследования в историю болезни вносятся данные как клинических, так и параклинических обследований, записи консультантов, что при сопоставлении этих данных дает врачу основание поставить верный диагноз и назначить раннее и своевременное лечение. Все сведения о больном должны быть тщательно внесены в историю болезни, потому что иногда этот врачебный документ становится предметом тщательного изучения органами прокуратуры или рецензирования оппонентами по поручению правоохранительных органов, как следствие допущенных ошибок в ходе проведения сложных операций или неправильного лечения.
Таким образом, история болезни, по образному выражению врачей, пишется не только для врача, больного, но и для прокурора. Следует отметить, что введенная история болезни еще в 1929 году почти не претерпела существенных изменений. Это говорит о том, что эта форма медицинской документации была составлена с перспективой на много лет вперед. Общие принципы ведения истории болезни и амбулаторной карты не изменились до настоящего времени. В обязательном порядке предусматривается личная подпись врача, делающего запись в истории болезни. Контроль за правилом ведения и хранения медицинской документации возлагается на заведующих отделениями, поликлиник, здравпунктов и главных врачей учреждений здравоохранения. Ведь составление истории болезни – ответственная, творческая работа врача по ведению медицинской документации, а не механическая бездумная запись стереотипных выражений.
- Это, наконец, прямая обязанность врача по юридическому (правовому) оформлению закрепления данных объективного состояния больного. Добросовестное, тщательное и своевременное составление и ведение любой медицинской документации следует считать одним из ведущих требований врачебной этики и деонтологии врача
История болезни, наряду с научным, лечебным и отчетным, имеет и юридическое значение:
- Во-первых, история болезни (амбулаторная карта) может быть использована в качестве источника доказательств по уголовным делам, например, в случаях умышленного нанесения телесных повреждений, дорожно-транспортного травматизма, бытового и производственного травматизма;
-Во-вторых, в ряде случаев при рассмотрении гражданских дел, связанных, в частности, с потерей трудоспособности;
-В-третьих, особое значение истории болезни и другие медицинские документы принимают при проведении судебно-медицинской экспертизы, по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Содержание предоставленных на экспертизу медицинских документов, являющихся практически единственными объектами экспертного анализа, в конечном итоге и предопределяет смысл и объективность экспертных выводов. “Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни – первый его обвинитель”, - писал профессор М.И.Райский. В случае же необоснованного обвинения медицинского персонала в ненадлежащем оказании помощи больному история болезни, при условии ее доброкачественного ведения, как раз и является тем документом, который может полностью оправдать действия врача.