Сестринский процесс при бронхиальной астме

Бронхиальную астму  приходится дифференцировать от большого числа псевдоастматических синдромов. Дифференциальный диагноз проводят: 

с болезнями, проявляющимися бронхоспастическим (бронхообструктивным) синдромом неаллергической природы, называемыми «синдромная астма», «неаллергическая астма», - хронический  обструктивный бронхит, поражения  сердца с левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма), истероидные нарушения дыхания (истероидная астма), механическая закупорка верхних дыхательных путей (обтурационная астма); 

с заболеваниями  аллергической природы, выделяемыми  в обособленные нозологические группы, - поллинозы, аллергический бронхолегочный аспергиллез, сопровождающимися обструктивными расстройствами дыхания. 

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы  требуется принимать во внимание, что у одного и того же больного может быть сочетание двух и более различных заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Например, бронхиальная астма может развиться на фоне хронического бронхита и ишемической болезни сердца. 

Вот характеристики некоторых заболеваний, которые  необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой. 

Хронический обструктивный  бронхит – бронхообструктивный  синдром сохраняется стойко и  не носит обратимого характера даже при назначении клюкокортикостероидных препаратов, а в мокроте отсутствуют  эозинофилы. 

Сердечная астма – приступ одышки начинается преимущественно ночью. Одышка может сопровождаться чувством стеснения в груди, аритмией, обычно учащённой, затруднены обе фазы дыхания, нет явного опущения диафрагмы, что не характерно для бронхиальной астмы. Аускультация позволяет прослушивать в задненижних отделах лёгких обильные мелкопузырчатые хрипы. По мере ухудшения состояния начинает отходить обильная пенистая мокрота, что знаменует начало отёка лёгких.  

Истероидная астма  – очень частые дыхательные движения сопровождаются стоном. Наблюдается усиление и вдоха и выдоха. Может протекать в трёх формах: дыхательной судороги, нарушения сокращения диафрагмы и спазма голосовой щели. На высоте приступов может быть остановка дыхания. 

Обтурационная астма  – симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей – гортани, трахеи, главных бронхов вследствие опухоли, инородного тела или рубцового стеноза. В этих случаях одышка носит инспираторный характер. Важнейшее значение в верификации диагноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки, а так же бронхоскопии. 

Поллинозы или сенная лихорадка – группа самостоятельных  аллергических заболеваний. Это  сенсибилизация организма к пыльце растений. Характерна триада симптомов: бронхоспазм, ринорея и конъюнктивит. Чётко пролеживается периодичность. В период ремиссии каких-либо клинических проявлений болезни обычно не наблюдается. 

Аллергический бронхолегочный аспергиллёз – болезнь, при которой  выявляется сенсибилизация организма к грибам аспергиллам. Возможно полисистемное поражение с вовлечением в процесс различных структур легких (альвеолы, сосуды, бронхи) и других органов. Диагноз удаётся подтвердить, выявив сенсибилизацию кожи к аллергенам аспергилл. [1), стр.12] 

Симптомокомплекс одышки и удушья бывает и при ряде иных заболеваний и патологических состояний, таких, как анемическая, уремическая, церебральная астмы, при карциноидном синдроме, узелковом периартериите. Однако они особой сложности в плане дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой обычно не представляют. 

Принципы лечения  бронхиальной астмы 

Лечение бронхиальной астмы зависит прежде всего от фазы заболевания, а так же от формы, клинических особенностей и осложнений болезни. Оно должно быть индивидуализированным и основываться в первую очередь на представлении об аллергической природе болезни. Если ранее особое внимание в лечении бронхиальной астмы традиционно обращали на быстрое купирование приступов (обострений) заболевания. В настоящее время акценты делаются в первую очередь на профилактику рецидивов заболевания, почти полное нивелирование беспокоящих человека симптомов (кашель, одышка ночью, ранним утром или после физических нагрузок) при поддержании нормального уровня функции лёгких, а так же на достижение нормального уровня физической активности больного 

Наиболее эффективен для этих целей постоянный долговременный приём препаратов, обладающих так  называемым противовоспалительным  действием (глюкокортикостероидные препараты, кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен, а так же селективные антагонисты лейкотриеновых D4 –рецепторов), β2 –адреномиметиков, ингибиторов фосфодиэстеразы, блокаторов М-холинорецепторов. 

Главные цели лечения: 

Предупреждение возникновения  проявлений преходящей бронхиальной обструкции – приступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного диспноэ. 

Эффективное купирование  возникающих эпизодов преходящей бронхиальной обструкции. Профилактика повторных  обострений и сведение до минимума необходимости в неотложной медицинской помощи и госпитализации.  

Поддержание функции  лёгких нормальной или близкой к  нормальной. 

Поддержание нормального  уровня деятельности, включая зарядку  и другую физическую активность. 

Обеспечение больного оптимальной фармакотерапией желательно без неблагоприятных побочных эффектов или с минимальными. 

Удовлетворение ожидания больных и их родственников относительно успешного лечения астмы. 

Для достижения этих целей изложим основные задачи лечения. 

Исключение воздействия  на организм больного «виновного» аллергена (эффект элиминации). 

при пыльцевой аллергии пациенту предлагается переезд в  иную местность на период цветения растения-аллергена; 

при профессиональной аллергии врач рекомендует больному поменять профессию или хотя бы условия  труда; 

при пищевой аллергии требуется строгое соблюдение элиминационной диеты. 

Проведение специфической  десенсибилизации, для чего больному вводят, как правило парентерально, постепенно возрастающие дозы «виновного»  аллергена, что позволяет ослабить реакцию организма на него путём индукции образования блокирующих антител, относящихся к классу иммуноглобулинов G. 

Предупреждение воздействия  на гиперреактивные воздухопроводящие  пути неиммунологических раздражителей  триггеров: холодного воздуха, резких запахов, табачного дыма и др. 

Санация ринита, синусита, грибковых заболеваний кожи и  ногтей, а так же других очагов инфекции. 

Предостережение пациента от приёма аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств  в случае гиперчувствительности  и проведение курса десенситивизации к ним; 

Купирование развившегося аллергического воспаления в воздухопроводящих  путях путём применения глюкокортикостероидных препаратов, предпочтительнее – их ингаляционных форм: 

Бекотид, Бенакорт, Ингакорт, Фликсотид – в ингаляторах; 

Бетаметазон (Целестон), Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон, Триамцинолон (полькортолон, Кеналог, Триамциналон) – для приёма внутрь; 

Бетаметазон (Целестон), Гидрокортизон, Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон – в инъекциях.  

Развитие аллергического воспаления слизистой трахеобронхиального дерева снимают и купируют так же стабилизаторы мембран тучных клеток и селективные антагонисты лейкотриеновых D4- рецепторов. К последним относятся Монтелукаст (Сингуляр в таб. По 10 мг) и Зафирлукаст (Аколат в таб. По 20 и 40 мг).  

Селективные антагонисты  лейкотриеновых D4-рецепторов – это  новый класс препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы. Механизм их действия уникален. Эти препараты  наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращают и иные эффекты лейкотриенов, в том числе повышение проницаемости сосудистой стенки и миграцию эозинофилов. Хорошие результаты их применение даёт при аспириновой астме.  

Предупреждение выхода (секреции) из тучных клеток биологически активных веществ при фиксации комплекса аллерген – антитело. Стабилизирующим влиянием на стенку тучной клетки обладают:  

стабилизаторы мембран  тучных клеток: кромоглициевая кислота (Интал, Кромосол для ингаляций), недокромил (Тайлед для ингаляций), кетотифен (задитен для приёма внутрь), комбинированные препараты (Интал плюс и Дитек для ингаляций); 

адреномиметики: беротек  для инг., ипрадол для приёма внутрь и ингаляций, сальбутамол в таблетках  и ингаляторах, бриканил для инъекций, приёма внутрь и ингаляций, кленбутерол для приёма внутрь, сальметерол для ингаляций;  

ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины): аминофиллин (эуфиллин для приёма внутрь и инъекций), теофиллин (теотард, ретафил, теопэк, эуфилонг для  приёма внутрь пролонгированного действия); 

блокаторы М-холинорецептров: ипратропиум бромид (Атровент), комбинированные  с фенотеролом (Беродуал) 

При назначении лечения  пациентам с различными заболеваниями  внутренних органов (наличие в анамнезе гипертонической болезни, язвенной болезни) необходимо учитывать совместимость препаратов. В терапии ИБС и гипертонической болезни у страдающих бронхиальной астмой широко используют антагонисты кальция. Этой категории больных недопустимо назначать β-адреноблокаторы , и лишь по особым жизненным показаниям возможно осторожное применение селективных β-адреноблокаторов, например метопролола. Когда бронхиальная астма сочетается с язвенной болезнью, при необходимости использовать глюкокортикостероиды предпочтение следует отдавать ингаляционным или вводимым парентерально пролонгированным их формам. Если всё же приходится их назначать перорально, желательно обладающие наименьшим ульцерогенным эффектом (метилпреднизолон), причём обязательно одновременно с антацидами, а в ряде случаев с блокаторами гистаминовых Н2 –рецепторов. Кроме того, не только пожилым, но и молодым пациентам показано назначение препаратов кальция, так как они абсолютно необходимы больным, длительно принимающим глюкокортикостероидные препараты.  
 

6. Современный подход  к лечению обострений заболевания и длительной терапии  
 

Одно из основных условий поддержания хорошего самочувствия больного – эффективное купирование  обострений заболеваний, причём на ранних стадиях, чтобы не допустить развития тяжёлого состояния. Наиболее часты  причины обострений – присоединившаяся респираторная вирусная инфекция или иная интеркурентная инфекция, необоснованное изменение (уменьшение) поддерживающей базисной терапии, контакт с чрезмерным количеством аллергена, к которому сенсибилизирован организм больного: лекарство, пыльца растений, пища, домашняя пыль и другие.  

Необходима осведомлённость  больного о ранних признаках обострения заболевания для самостоятельного начала терапии. Пациент обязан иметь  полное представление о том, как  предупредить обострение заболевания, избегать воздействия аллергенов, к которым он сенсибилизирован. Он должен запомнить так же пищевые продукты – либераторы выхода гистамина (копчёная рыба, клубника, некоторые виды сыров) и основные препараты, применяемые при лечении бронхиальной астмы, уметь пользоваться их ингаляционными формами (ингаляторами, спейсером, небулайзером).  

Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление  свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной  клетки или различные сочетания этих симптомов. В таких случаях больному проводят бронхолитическую терапию: 

внутривенное введение аминофиллина из расчёта 6 мг/кг массы  тела в течение 20 минут. В последующем  повторно вводят в/в капельно каждые 4 – 6 часов в дозе 3 мг/кг; 

одновременно применяют β2 –адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), предпочтительнее с помощью небулайзера в дозе 2,5 – 5 мг до 4 раз в день; 

назначение глюкокортикостероидов  в виде короткого ударного курса  – перорально 30 – 40 мг однократно на протяжении 3 – 10 дней или парентерально по 60 - -90 мг до 3 раз в сутки. Терапию глюкокортикостероидами продолжают до нормализации пиклоуметрии, а затем назначают ингаляционные их формы в стандартных дозах.  

Если больной откашливает  гнойную желтоватую, зеленоватую  мокроту, либо у него развился гнойный синусит, необходима антибактериальная терапия. Предпочтение, особенно при сопутствующем хроническом бронхите, отдаётся ампициллину или амоксициллину, в случае аллергии используют макролиды (Макропен и др.). [1), стр.32]