Общие принципы менеджмента в медицине

                                         Календарь плановых  профилактических  прививок 

* Примечание: при туберкулезе проводят пятую  ревакцинацию в возрасте 27—30 лет. 

   Перед вакцинацией всех прививаемых осматривает врач с целью выявления противопоказаний, перечень которых для разных препаратов зависит от биологических особенностей препарата и специфики физиологического статуса той группы населения, для иммунизации которой они предназначены. Ряд противопоказаний является общим для всех вакцинных препаратов. К ним относятся: острые инфекционные и неинфекционные заболевания (прививка только через 1 мес. после выздоровления); обострение хронических заболеваний (вопрос о прививке решается заведующим амбулаторно-поликлиническим учреждением и педиатром или другим врачом-специалистом не ранее чем через 1 мес. после окончания обострения болезни); злокачественные заболевания крови и злокачественные опухоли; иммунодефицитные состояния (после введения иммунодепрессантов или лучевой терапии прививки проводят не ранее чем через 6 мес.); аллергические реакции на компоненты, входящие в состав вакцины (например, вирусные вакцины, приготовленные на куриных эмбрионах, противопоказаны лицам с аллергией на яичный белок). 

    Детям, которым временно противопоказаны  прививки или введены иммунные  сыворотки либо иммуноглобулины  (например, при контакте с больным  вирусным гепатитом А), очередные  профилактические прививки, регламентированные Календарем профилактических прививок, проводят спустя определенное время после полного выздоровления или пассивной И. по индивидуальной схеме. Сроки вакцинации таких детей указаны в наставлениях по применению вакцинно-сывороточных препаратов. 

    С 1951 г. в СССР введена прививочная картотека, которая слагается из отдельных карт учета профилактических прививок детям (форма №63). В этих картах указаны сроки иммунизации ребенка, а картотека в целом является основой для составления и своевременного выполнения плана профилактической И. На основании содержащихся в планах сведений о количестве лиц, подлежащих прививкам, составляется заявка на вакцинные и сывороточные препараты. 

    Учет прививок, проводимых взрослым, ведется в соответствующих журналах. На основании обобщений данных регистрации в картах (форма № 63) и журналах оформляют сводную ведомость — отчет, который ежемесячно направляют в СЭС (городскую или районную). В течение 2 дней СЭС составляют сводный отчет по городу или району (форма №86) и направляют его в областную (краевую) СЭС и Государственный Комитет по стандартам СССР. Обобщенные отчеты по области (краю) представляют в министерство здравоохранения союзной республики.

   Необходимо помнить, что существуют две профессии, работающие в которых специалисты не имеют права на ошибку: судьи и медицинские работники. В сложной ситуации, когда пациент находится между жизнью и смертью, им приходится принимать судьбоносные решения.

В настоящее  время взаимоотношения медицинских  работников с пациентами, а в педиатрической практике и с их родителями оставляют желать лучшего. На Западе ни один практикующий врач не будет давать частных консультаций же стен клиники. Ведь, давая медицинские рекомендации, мы вступаем с пациентом в определенные юридически отношения. Пациент, например, в случае письменной фиксации совета медицинского работника может при негативном результате лечения обратиться за юридической помощью. За рубежом этот процесс регулируется медицинскими ассоциациями, каждый член которых обязан соблюдать правила, предусматривающие отказ от лечения и консультаций вне клиники. Медицинская этика в таких ассоциациях соблюдается жестко.

   Социальные изменения, происходящие в обществе (новые социальные правительственные программы, повышение юридической грамотности населения), обусловливают необходимость более ответственно подходить к соблюдению этических норм и правил медицинскими работниками.

Тема  медицинской этики и деонтологии  очень обширна и многогранна. Нами было проведено исследование, в котором мы затронули часть вопросов, касающихся взаимоотношений между участковыми медработниками и пациентами и их родителями.

   Целью нашей работы было изучение соблюдения этических норм в профессиональных взаимоотношениях участковых медработников с пациентами и их родителями.

   Базой для исследования было выбрано муниципальное учреждение здравоохранения детская поликлиника № 17. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4).РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ; АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ.

Мною  опрошены 82 человека. Респонденты представляют четыре статусные группы (чел.). участковые врачи 12, участковые медсестры — 12, подростки (пациенты) — 30, родители пациентов — 30. Исследование проводилось методом анкетирования. Для всех участников были составлены оригинальные анкеты. 

      Возникновение конфликтных ситуаций при работе с людьми неизбежно, и медицинская практика не является исключением. По своей природе они бывают различными — могут носить конструктивный и деструктивный характер. Данные о частоте конфликтов между медработниками и пациентами, а также медработниками и родителями в процессе работы педиатрических участков представлены в табл. 1.       

    Возникновение редких конфликтов с подростками отмечают менее половины врачей и 1/3 медсестер. Более половины педиатров и 3/4 медицинских сестер не признают наличия редких конфликтов своими пациентами. О существовании редких конфликтов с родителями говорят все опрошенные врачи и менее половины медсестер. Большая

часть медсестер не признает наличия конфликтных  ситуаций с родителями.

  Наиболее частыми причинами конфликтов с подростками врачи и медсестры считают: невыполнение назначений врача — 80% и нарушение больничного режима (опоздание или неявка на прием) — 30% опрошенных.

   Наиболее частыми причинами конфликтов с родителями врачи и медсестры считают: невыполнение врачебных назначений — 80%, режимные нарушения — 70%, а отсутствие взаимопонимания между родителями и врачами отметили 20% респондентов.

   Обязанностью работы врачей является назначение обследования и лечения пациентов, в свою очередь, пациенты или их официальные представители имеют право не выполнять эти назначения. Тактика медицинских работников в случаях невыполнения пациентами медицинских назначений представлена в табл. 2.

   Стараются убедить, уговорить пациентов 3/4 врачей и все медицинские сестры. Зачастую пациенты или их родители отказываются от выполнения медицинских назначений по причине низкой общей культуры: неадекватной оценки тяжести заболевания ребенка, угрозы возникновения серьезных осложнений. Можно предположить, что в таких ситуациях медицинские работники обоснованно применяют тактику «запугивания» возможными осложнениями, в чем признались 1 /3 опрошенных врачей и некоторые медсестры. Если медицинские работники самостоятельно не могут убедить пациента выполнить необходимые назначения, то привлекают коллег, заведующих отделениями — 1/5 опрошенных врачей и 1/3 участковых медсестер. При настойчивом уклонении пациента от выполнения назначения 1/3 врачей и 1/5 медсестер берут расписку и делают запись в медицинской карте об отказе от выполнения рекомендаций. Никто из медицинских работников детской поликлиники № 17 не отказывает пациентам в дальнейшем лечении и не предлагает обратиться к другому врачу.

   Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

   Готовность участковых медицинских работников обсуждать с родителями план лечения и обследования детей отражена на диаграммах (рис. 1).

   Обстоятельно обсуждают план лечения и обследования детей с родителями, советуются с ними более половины участковых педиатров и медсестер; обсуждают кратко, в общих чертах 1/3 педиатров и 1/5 медсестер; а 1/10 опрошенных врачей и 1/5 медсестер считают лишним обсуждение своих планов относительно лечения и обследования ребенка.

   Особенностью педиатрической практики является тесное взаимодействие медицинского работника как с самим пациентом, так и с его семьей. От того, насколько успешно будет организован диалог с родственниками или опекунами ребенка, во многом зависит конечный результат лечения. Семьи имеют различный уровень культуры, материального достатка, разные индивидуальные психологические установки, образцы поведения и то или иное отношение к медицине вообще и к конкретному медработнику в частности.

Родители  и подростки также не отрицают наличия конфликтных ситуаций с медицинскими работниками (рис. 2).  

   Характерной психологической особенностью подростков являются повышенная конфликтность с взрослыми, отрицание общепринятых норм, что в нашем исследовании нашло свое отражение. Большинство опрошенных отрицают конфликты с участковыми педиатрами; 1/10 признают наличие редких конфликтов; несколько подростков признались, что часто вступают в конфликты с участковыми медицинскими работниками.

В чем  же родители видят причины возникновения  конфликтных ситуаций?

Наиболее  частой причиной конфликтов, по их мнению, является ведение медицинской документации — 90% (отсутствие амбулаторной карты, неправильное оформление больничных листов).

    Подростки также считают основной причиной конфликтов ведение больничных листов, что отметили 80% опрошенных; а 11% — неудовлетворение их просьбы освободить от урока физкультуры.

К навыкам  общения, которыми должны владеть медицинские работники, относится искусство говорить и слушать. Умение слушать, в отличие от способности просто слышать, предполагает наличие определенной дисциплины, требует определенных усилий. Часто ли медицинские работники выслушивают жалобы пациентов и родителей? (табл. 3).

   По мнению опрошенных подростков и родителей, медицинские работники практически всегда выслушивают все, что им хотели рассказать о заболевании ребенка.

Факторами, способствующими быстрому выздоровлению, являются соблюдение пациентами режима и выполнение назначений лечащего врача.

   Автономность, или самостоятельность, пациента защищена главным образом посредством согласия на лечение, которое он дает после того, как получит информацию о состоянии своего здоровья. Принцип информированного согласия утвердился в современном здравоохранении вместе с признанием приоритетного значения прав человека во всех сферах жизни. Этот принцип означает, что врач, медсестра, фельдшер или любой другой медицинский работник должны максимально полно информировать больного, дать ему оптимальные советы, учитывая его возможности в общении и социальное положение. Затем пациент свободно выбирает курс своих дальнейших действий. Может случиться, что его решение не станет наилучшим с точки зрения медицины. Пациент вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь приходится считаться.

   Насколько подробно медицинские работники обсуждают план лечения и обследования ребенка с родителями, представлено на диаграмме (рис. 3).

По мнению родителей, план обследования и лечения  ребенка с родителями подробно во всех деталях обсуждают более половины педиатров, а остальные говорят об этом в общих чертах. Ответов «не обсуждает», «не советуется» зарегистрировано не было.

Соблюдение  родителями и подростками рекомендаций и назначений врача отражено на (рис. 4).

   Назначенного врачом режима и лечения всегда придерживаются более половины опрошенных родителей, а остальные — часто. Около 1/5 подростков соблюдают назначенный режим лечения и обследования, более половины отметили, что стараются выполнять назначения. В том, что не выполняют назначений и не придерживаются режима, признались менее 1/5 опрошенных подростков.

   Поддержание доверительных отношений между пациентами и врачами представляется исключительно важным. Отсутствие или недостаток доверия вызывает чрезвычайную обеспокоенность пациентов. Они чувствуют себя уязвимыми по отношению к медицинским работникам не только потому, что больны, но и в силу того, что им приходится проходить различные виды обследований. Доверие, таким образом, играет еще и терапевтическую роль, способствуя эффективному выстраиванию отношений с лечащими врачами и скорейшему достижению желаемых медицинских результатов. Напротив, если больной относится с недоверием к медицинскому персоналу, он демонстрирует неудовлетворенность получаемыми медицинскими услугами даже в том случае, когда их технический уровень достаточно высок. Распределение респондентов по степени доверия к своим лечащим врачам отражено на (рис. 5).