Контрольная работа по "Медицине"

анти-D-антитела относятся к IgG, действуют при температуре 37 °С и являются цитотоксическими. Вследствие лизиса зрелых эритроцитов в кровь плода поступают незрелые эритроциты — эритробласты. Поэтому ГБН сопровождается эритробластозом. В зависимости от количества D-антитед возможен выкидыш, рождение мертвого плода или живого с врожденной гемолитической болезнью.

Диагностика Rh-конфликта. Осуществляется посредством сбора анамнеза и выявления анти-О-антител после родов и во время последующей беременности. Титр анти-О-антител определяется при взаимодействии сыворотки крови обследуемой d-женщины с D-эритроцитами плода. Титр 1:16 считается диагностически значимым.

Анти-О-антитела в процессе постановки серологической методики проявляют себя как полные, либо как неполные. Полные антитела осуществляют цитолитический эффект в отношении D-эритроцитов. Со- -держащиеся в тестируемой сыворотке крови неполные антитела являются блокирующими, они только прикрепляются к D-эритроцитам, но их не разрушают. Если не учитывать этого факта, то можно не зарегистрировать наличия анти-Rh-антител у беременной. Неполные антитела можно выявить по методу Кумбса при помощи сыворотки, содержащей антитела к глобулинам. Эти антитела будут агглютинировать эритроциты, покрытые неполными анти-Э-антителами.

Частота встречаемости  ГБН вследствие резус-конфликта. Поскольку из 100% Rh-положительных мужчин 50% являются гетерозиготными (Dd), только 75% новорожденных в супружеской паре d-жена и D-муж рискуют пострадать от конфликта: 50% — от DD-гомозиготных отцов и 25% — от Dd-гетерозиготных. Однако новорожденных с ГБН значительно меньше, чем следовало бы ожидать в результате генетических расчетов. Их не 75%, а всего 10%. Причины этого следующие:

1. Первая  беременность очень редко приводит  к болезни плода, а только 2-я  или даже 3-я;

2. Некоторые  женщины не продуцируют значительного  количества антител, и в низких  титрах они не оказывают существенного  влияния;

3. Женщины  с группой крови 0(1), в связи  с наличием альфа-, бета-изогемагглатининов, иногда атакуют А или В групповые  антигены эритроцитов плода, если  они у него имеются, и вследствие  конкуренции антигенов не продуцируют антител к D-антигену. Этот механизм лежит в основе межгруппового конфликта между матерью и плодом, о чем будет сказано ниже.

Профилактика  резус-конфликта. Специфическая профилактика резус — конфликта осуществляется человеческим антирезусным IgG. Этот метод применяется в клинике с 1963 г. Он заключается в том, что не более чем через 72 ч (лучше в первые 2-е суток) после родов d-матери вводится человеческий анти-D-IgG. Механизм профилактики заключается в присоединении этих антител к эритроцитам D-плода, попавшим в кровоток d-матери, вследствие чего она не иммунизируется D антигеном. Анти-О-антитела уничтожают эритроциты новорожденного, которые затем элиминируются. Таким образом предотвращается иммунологическое распознавание D-антигена плода и синтез анти-D-антител, которые могли бы стать причиной ГБН при следующей беременности.

Метод введения анти-Rh-IgG применяется также при угрозе прерывания беременности либо преждевременных родов в случае опасности возникновения Rh-конфликта. Обычно вводится внутривенно 200—300 мкг препарата (по другим данным — 150—200 мкг). При повторной беременности и родах эти антитела препятствуют синтезу новых анти -Rh-антител.

Профилактика  окажется неэффективной, если Rh-сенибилизация уже произошла, причиной чего, как уже указывалось, может быть ге-мотрансфузия от Rh+ донора либо беременность Rh+ плодом, в равной мере закончившаяся родами или абортом.

Эффективность данного метода профилактики — 93—97%, т. е. из 100 новорожденных с угрозой  ГБН она развивается лишь у 3—7 младенцев. 

   а) конфликт по антигенам системы АВО между матерью и плодом 

Групповые антигены системы АВО были выявлены Ландштейнером в 1900—1901 гг. Чешский  ученый Янский создал классификацию  групп крови людей согласно групповым  антигенам А и В — O(l), А(П), В(Ш) и AB(IV). В дальнейшем было выявлено, что эти антигены содержатся не только на эритроцитах, но и на лейкоцитах и тромбоцитах, на всех клетках организма и в секретах. Также было установлено, что в плазме крови содержатся естественные, а не возникшие в результате иммунной стимуляции, антитела против групповых антигенов крови. Эти антитела осуществляют лизис либо агглютинацию эритроцитов и соответственно антигенам А и В, против которых они направлены, классифицируются как альфа- либо бета-изогемагглютинины, гемолизины.

Характерно, что изогемантитела в данном случае индуцируются к несуществующим в  организме человека антигенам. Так, у человека с группой крови  O(l) нет ни А, ни В антигенов, но есть альфа и бета — изогемагглютинины, с группой А(И) — бета- гемаглютинин, с В(Ш) — альфа-гемагглютинины.

Феномен возникновения изоантител к отсутствующим  групповым антигенам крови долго  не поддавался объяснению. Затем было выяснено, что они индуцируются у 2—3-месячного плода в связи с заселением кишечника микрофлорой. Таким образом, этот феномен является результатом бактериальной иммунизации. Известно, что Escherichia coli содержит антиген, подобный В-антигену, a Shigella и Salmonella — антигены, подобные как А, так и В-антигену эритроцитов. Естественно, что эмбрион с групповым антигеном крови А будет иммунизироваться и продуцировать антитела против антигенов кишечной микрофлоры, подобных В-антигену эритроцитов и наоборот, но не будут образовываться антитела против собственного антигена крови. Отсюда становится понятным, почему у людей, содержащих А и В антигены (группа АВ) не содержится в крови ни альфа, ни бета-гемолизинов и, наоборот, при отсутствии групповых антигенов (группа О) в плазме содержатся как те, так и другие.

Естественные  антитела к А- и В-антигенам относятся  к IgM, они не проходят через плаценту и не могут повредить эритроциты плода, на которых могут быть антигены, отличные от антигенов матери.

Начиная с 9-й недели внутриутробного развития эритроциты плода могут попадать в кровоток матери в связи с возможным смешиванием крови в лакунах формирующегося трофобласта. Эритроциты, иммунизируя мать в случае несовместимости по АВО, инициируют продукцию антигрупповых антител. Эти антитела относятся к IgG, они транспортируются через плаценту и, будучи цитотоксическими, повреждают клетки крови зародыша, приводя к гемолитической болезни (morbus haemoliticus) плода и новорожденного.

Чаще  всего межгрупповой конфликт наблюдается  в том случае, когда у матери группа крови 0(1), а у плода —  А(II). Эти группы крови в человеческой популяции встречаются практически с одинаковой частотой — 45% и 42% соответственно. Однако межгрупповой конфликт наблюдается довольно редко — менее, чем в 10% случаев от общего числа родов. Это обусловлено тем, что из нескольких известных аллотипов А — Al, А2, A3, А4, А5, А6 и т. д. иммуногенным является только аллотип А1. Наиболее подвержены влиянию цитотоксических IgG альфа-гемолизинов гомозиготные А1А1 эмбрионы.

Другие  виды несовместимости по системе  АВО практического значения не имеют, так как антиген В не отличается иммуногенностью и, кроме того, группы крови В(Ш) и AB(IV) встречаются гораздо реже — в 10% и в 3% случаев соответственно.

Межгрупповой  конфликт наблюдается после 8—10 недель беременности, когда на эритроцитах плода начинают экспрессироваться групповые антигены системы АВО, и клинически проявляется угрозой прерывания беременности или выкидышем. Прибегают к вливанию матери различных растворов (неогемодез, полиглюкин, реополиглюкин) с целью снижения титра альфа — изоантител к антигену А1. Учитываются титры выше 1:10.

несовместимости угрожает эмбриону. При повторной  беременности цитотоксические IgG редко проявляют свое отрицательное воздействие на плод. Предполагается, что развивается защитный механизм при повторной иммунизации матери по принципу продукции антиидио-типических антител либо блокирующих IgGI, не повреждающих плод. 

   б)тромбоцитопения новорожденных 

В редких случаях происходит формирование антител  к тромбоцитам. Как правило, это IgG. В результате трансплацентарного переноса наблюдается иммунная тромбоцитопения плода. В механизме заболевания в 50—70% случаев играют роль антитела к антигенам тромбоцитов PLAI отцовского генотипа.

Летальность детей при этой патологии довольно высокая (13%) из-за кровотечений. Если ранее  у родильницы дети погибали от тромбо-цитопенической пурпуры, ей до родов назначают кортикостероиды, проводят вливание различных растворов  для разбавления титра антител. Новорожденному осуществляют обменные переливания крови с той же целью, а также вливают тромбомассу PLAI. Спустя неделю после родов отмечается повышение уровня тромбоцитов, а через 1—3 месяца — нормализация.