Контрольная работа по "Медицине"

   б) местный иммунный конфликт,обусловленный антигаметным иммунитетом . 

Традиционно иммунозависимым считается бесплодие, в основе которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагается, что он должен иметь место у тех 10—15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия установить не удается, т. е. у пар с бесплодием неясного генеза. Действительно, у 5% этих супружеских пар выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки, эякуляте и в сыворотке крови.

Сперматозоид  — аллогенная для организма женщины  клетка, поэтому миллионы поступающих во влагалище сперматозоидов могли бы сразу же "иммунизировать" женщину с развитием как гуморальных реакций (продукция антиспермальных антител), так и клеточных (накопление клона специфических Т-киллеров). Кроме того, сперматозоид мог бы быть распознан как чужеродная клетка и в организме мужчины, так как к нему не сформировалась толерантность в связи с созреванием в яичках, огражденных от иммунной системы индивида гематотестикулярным барьером. В норме эти явления не развиваются из-за выраженного иммуносупрессивного свойства семенной плазмы,которым она обладает благодаря присутствию в ней в высокой концентрации простагландинов (ПГЕ2), полиаминов (спермин и сперми-дин), ингибитора пролиферации лимфоцитов и др.

Важно, что иммуносупрессирующим эффектом обладают сами эякулированные сперматозоиды, сорбирующие на себя ингибитор пролиферации лимфоцитов, а, возможно, и другие ингибиторы из семенной плазмы. Имеет значение наличие на поверхности сперматозоида SCA-антигена (скафферина), который его покрывает и по структуре подобен антигену вагинальной и цервикальной слизи женщины. SCA сорбируется сперматозоидами из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их от факторов местного иммунитета в женских половых путях, что обеспечивает беспрепятственную миграцию сперматозоидов в них и оплодотворение яйцеклетки.

Индуцировать  антиспермальный аутоиммунитет  и, в результате — бесплодие, могут  антигены сперматозоидов и семенной плазмы. Их обнаружено более 30 (только семенной плазме присущи 10), они изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных заболеваниях органов репродукции мужчины.

Специфическими  для сперматозоида являются антиген  акросомы — акрозин и антигены шейки — гликопротеины и цитохромы. Эти антигены могут "запускать" местный антиспермальный конфликт при травме яичка, на что следует обращать внимание при сборе анамнеза.

На поверхности  сперматозоида обнаружены антигены групп крови АВО, хотя есть мнение, что это также результат сорбции. Это же касается и эритроцитарных антигенов систем Rh, MNS и Р. Кроме того, на сперматозоидах человека выявлены антигены системы HLA I и II классов, которые с помощью моноклональных антител выявляются более чем на 50% клеток. По некоторым данным, они тоже сорбируются из семенной плазмы.

У женщин антиспермальные антитела могут  индуцироваться в процессе продолжительной семейной жизни в ответ на экпрессированные и/или сорбированные антигены сперматозоида. Из-за наличия микротравм в половых путях сперматозоиды проникают вглубь тканей. При определенных обстоятельствах женщина подвергается иммунизации сперматозоидами. К таким обстоятельствам относятся: а) активация местного иммунитета при воспалительных процессах; б) наличие перекрестных детерминант между сперматозоидами и возбудителями ранее перенесенных инфекций; в) снижение иммуносупрессивных свойств семенной плазмы партнера; г) генетическая предрасположенность иммунной системы к усиленному антителосинтезу.

Антитела  к сперматозоидам могут циркулировать  в крови, а также находиться в  секрете шейки матки и в  секрете слизистой оболочки половых путей. 

    в) антиспермальные антитела и их функциональные особенности.  

У мужчин местные аутоантиспермальные антитела определяются в семенной плазме. Они  представлены классами IgG и IgA. IgM встречаются только в сыворотке крови. Иммуноглобулины приводят к мужской стерильности либо вследствие прямого действия на сперматозоиды, либо в кооперации с клеточными факторами (например АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных путях).

IgG проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме, если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в эякуляте хвост к хвосту. У некоторых субъектов спермагглютинины прочно фиксируются на сперматозоидах и поэтому их трудно определить в обычном серологическом тесте. В этом случае они выявляются в тесте непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител.

У женщины  антиспермальные антитела, кроме  цервикальной слизи, могут быть в отделяемом маточных труб и эндометрия. Антиспермальные антитела цервикальной слизи агглютинируют сперматозоиды головка к головке. Эти антитела относятся к классу IgM и IgG и оказывают влияние в присутствии комплемента. Если они синтезированы локально, то являются IgG и IgA. Секреторный IgA "работает" без комплемента. Иммобилизируя сперматозоиды с помощью комплемента или без него (в зависимости от класса Ig), эти антитела препятствуют их продвижению через канал шейки матки, а также угнетают капацитацию.

Спермагглютинины  по своему действию малоспецифичны, более  специфичными являются спермиммобилизины  и спермцитотоксины. 

   г) Иммунодиагностика. 

  Разработка методов исследования антиспермальных антител дала возможность диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения. При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия наличие местного антиспермального конфликта является свидетельством иммунозависимого бесплодия.

Существуют  качественные и количественные тесты  определения иммунозависимого бесплодия. Главное условие их информативности — проведение в день овуляции.

К качественным тестам относится тест контакта спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение способности к пенетрации сперматозоидов и "сродство" к ним цервикальной слизи. В норме сперматозоиды проникают в каплю цервикальной слизи и активно в ней мигрируют.

Количественные  иммунологические тесты  определения антиспер-мальных антител требуют специальной подготовки, поэтому в данном пособии лишь кратко изложена их методика.

Сейчас  для иммунодиагностики бесплодия  применяют тесты спер-магглютинации  и спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермцитотоксины).

1. Микроагглютинационный тест Фриберга (МТФ). Проводится в день овуляции. Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей, а также разведения биологических сред крови, эякулята, цервикальной слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются указанные биологические среды фертильной супружеской пары.

На практике чрезвычайно важно проводить  перекрестные пробы между биологическими средами бесплодных и фертильных субъектов, так как наличие в  цервикальной слизи антиспермальных  антител к сперме донора-контроля свидетельствует о сенсибилизации женщины к сперматозоидам и других мужчин, а не только партнера.

Тест  считается положительным с сывороткой крови в титре 1:32, с секретом шейки  матки— 1:16, с семенной плазмой в  титре 1:64. В семенной плазме склеивание сперматозоидов происходит хвост к хвосту, а в цервикальной слизи — чаще головка к головке. Спермагглютинины действуют без комплемента.

2. Спермиммобилизирующий тест Изоджима (СИТ). Ставится в день овуляции.

Для постановки СИТ используются свежеполученные  цервикальная слизь, эякулят, сыворотка  крови обследуемых (для определения  сывороточных спермиммобилизинов). В  качестве контролей используется иммунная к сперматозоидам человеческая сыворотка, с которой в присутствии комплемента в течение 1 ч инкубации при 37 °С происходит иммобилизация 90% сперматозоидов, а также нормальная человеческая сыворотка, инактивированная 30 мин при температуре 56 °С. Исследуемые сыворотки крови мужа и жены также инактивируются. Источником комплемента служит сыворотка крови морской свинки. Условием постановки опыта является нормальная сперма, т. е. когда в 1 мл содержится не менее 40 млн сперматозоидов, а их подвижность превышает 70%.

Учет  результатов теста проводится по числу подвижных сперматозоидов после экспозиции с исследуемой сывороткой крови, плазмой эякулята и эндоцервикальной слизью. Показатель спермиммобилиза-ции после соотношения контроля с опытом будет положительным, если он больше 2,0. 

   д) аутоиммунитет к женским половым клеткам  

Антитела, направленные к антигенам прозрачной зоны зиготы, как и антиспермальные, являются причиной бесплодия, которая, по всей вероятности, встречается с  такой же частотой.

На яйцеклетке экспрессированы различные неспецифические  антигены, которые также определяются в фолликулярной жидкости, и специфические антигены, а также поверхностный антиген яйцеклетки. Выделены 2 перекрестнореагирующих и 1 видоспецифический антиген Zona pellucida.

Существует  мнение, что аутоантитела к прозрачной зоне даже в невысоких титрах являются причиной привычного невынашивания  плода. Таким образом, женский антигаметный аутоиммунитет может приводить как к отсутствию зачатия, так и к бесплодию в браке в результате привычных выкидышей.

На практике такой патогенез бесплодия можно  заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его причину известными методами, а иммунная система женщины "склонна" по своему профилю к формированию аутоиммунных реакций (HLA-DR3, В8 — как один из факторов риска; наличие ВИД, трудноподдающегося корректировке). Имеют значение наличие травм яичников в анамнезе, перенесенные вирусные инфекции, случаи бесплодия у близких родственников по женской линии.

Иммунокоррекция. План лечения зависит от наличия антигаметных антител, однако в любом случае арсенал терапевтических средств немногочислен.

В случае наличия у женщины антиспермальных  антител мероприятия сводятся к следующему:

1. Предотвращение  поступления спермы во влагалище,  т. е. кондомотерапия (coitus с презервативом) в течении 3—4 месяцев;

2. Осуществление  детоксикации с помощью энтеросорбентов,  а также капельного вливания растворов (реополиглюкин, полиглюкин и т. п.).

Только  повторные курсы лечения могут  привести к положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (аутоантитела к сперматозоидам у мужчин и к прозрачной зоне у женщин) трудно поддаются лечению. В данном случае необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии.

Прием глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо контролировать гормоно- и иммунограммой.

Иммунореабилитация. Для врача важно добиться исчезновения ан-тиспермальных антител и антител к прозрачной зоне при обследовании в динамике. Однако достоверным признаком иммунореабилита-ции является беременность.

Иммунопрофилактика. Самый действенный способ — повсеместное активное половое воспитание подростков с объяснением угрозы бесплодия вследствие беспорядочных половых связей. 

3.ОТНОСИТЕЛЬНОЕ  БЕСПЛОДИЕ. РОЛЬ  ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ  ОСОБЕННОСТЕЙ СУПРУГОВ  ПРИ БЕСПЛОДИИ  В БРАКЕ 

В некоторых  случаях бесплодие в браке  наблюдается при отсутствии всех вышеуказанных причин и в связи с этим классифицируется как бесплодие неясного генеза. Однако при детальном изучении выясняется, что его патогенез обусловлен иммуногенетическими факторами, а именно: особенностями HLA-фенотипов супругов. Следовательно, его также следует рассматривать как иммунозависимое.

На практике врач-иммунолог обязан заподозрить  иммуногенетическую природу как  бесплодия I (отсутствие зачатия), так  и бесплодия II (наличие не менее трех спонтанных выкидышей) при отсутствии всех вышеуказанных причин: ВИД и гормональных расстройств у жены, антиспермальных антител у супругов. В этих случаях может наблюдаться значительное отклонение в степени гистосовместимости по системе HLA между бездетными супругами по сравнению с фертиль-ными, т. е. имеющими детей.

Для фертильных супругов обычно характерна низкая или  средняя степень гистосовместимости — 1—2 идентичных антигена системы  HLA I класса (не более), в то время как для рассматриваемого иммунозависимого бесплодия характерно ее повышение (3 идентичных антигена системы HLA или 2 идентичных плюс наличие подобных, т. е. перекрестно реагирующих). По своей сути такое бесплодие в браке носит относительный характер, так как при перемене полового партнера оба супруга могут стать фертильными (способными к деторождению). Поэтому часто данное бесплодие называют относительным.