Система медицинского страхования в РФ

    Деятельность  Территориальных фондов обязательного  медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.  
Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

     
         В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.  

    Немаловажным  фактором является создание основы системы  ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения "центра" и " регионов" в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС. 
Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

     
 
              2. Модели системы обязательного медицинского страхования.

     
         Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. 

    Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

    1. движение финансового потока  от территориального фонда ОМС  через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

    2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

    3. финансирование медицинских учреждений  осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС. 
Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

    * различной степенью готовности  территорий к внедрению системы  обязательного медицинского страхования;

    * финансовыми возможностями регионов;

    * национально-территориальными особенностями  регионов;

    * политическими аспектами регионов. 

    Таким образом, движение финансовых потоков  предопределяется функционально-организационной  структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:  
        * счет исполнительной дирекции ТФ

    * счета филиалов фонда.

     
       Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС. 
В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

    1. модели, в структуре которых нет  филиалов ТФ;

    2. модели, в структуре которых филиалы  ТФ имеются.

    Денежные  средства от территориальных фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться  на счет головной СМО или на счета филиалов. 
Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

     
           В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

    1. фонд

    2. орган управления здравоохранением 

    3. страховая медицинская организация  

    Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом. 

    Наименьшей  финансовой устойчивостью обладает модель "Орган управления здравоохранения", т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы. 

    В 1997 году на территориях 29 субъектов  РФ ОМС полностью соответствовало  законодательной модели. Цепочка  финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных. 

         3. Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования

     
        В настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

    * недостаточный тариф страховых  взносов; 

    * неполнота сборов страховых взносов  с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц; 

    * прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);  
        * низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;

    *задержка  с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.  

      Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. 

      Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов - утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела  
к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют на общий ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует. 

    Во  всех экономически развитых странах  проблеме финансирования здравоохранения  уделяется самое пристальное  внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

     
        В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ " О медицинском страховании граждан РФ" означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

     
        Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

     
 
       Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне.              Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. 

    Доходы  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования складываются, в целом, из:

    * страховые взносы за работающее  население;

    * платежей из бюджетов субъектов  Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;  
        * доходов от использования временно свободных средств;

    * прочих поступлений; 

       а расходы из:

    * финансирования территориальных программ ОМС;

    * финансирования отдельных мероприятий  по здравоохранению; 

    * содержания территориальных фондов  и их филиалов;

    * налогов; 

    * прочих расходов.

     
       В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

     
       Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки.