Программы добровольного медицинского страхования

Реферат на тему: «Виды  программ добровольного медицинского страхования» 
 
 

Содержание:

1.Введение 

2.Сущность ДМС, виды программ  ДМС

3.Заключение

4.Список литературы 
 
 

1.Введение

     В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» ( в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

     Цель  медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения

РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

     В настоящее  время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование  существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население  застраховано по программе обязательного  медицинского страхования, на рынке  страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как  реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или  более качественные услуги. Наличие  у страхователя полиса добровольного  медицинского страхования не накладывает  ограничений на доступ к услугам  по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг. 
 

2.Сущность ДМС,  виды программ ДМС

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с  положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

     В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация, медицинское учреждение.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским  страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно.

     Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления  которого проводится страхование.

     Страхователь  имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный  выбор страховой организации; осуществление  контроля за выполнением условий  договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой  медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

     Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на: уменьшение размера  страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия  или его снижении в течение  трех лет; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих  работников.

     Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли

(доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

     Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

1. наименование сторон;

2. сроки действия договора;

3. численность застрахованных;

4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

      Виды  программ ДМС

1.«АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ»( полисы «А» Базовая, I, II, III, IV, VIP категории )

Услуги круглосуточной диспетчерской службы; Помощь на дому; Амбулаторно-поликлиническое обслуживание; Неотложная (скорая) помощь; Услуги медсестры; Полис «Путешественник».

2.«АМБУЛАТОРНО-СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ»(полисы «В» ,Базовая, I, II, III, IV, VIP категории )

Услуги круглосуточной диспетчерской службы; Помощь на дому ; Амбулаторно-поликлиническое обслуживание ,Неотложная (скорая) помощь; Услуги медсестры

Стационарное лечение  в базовых клиниках  Полис «Путешественник»

3.«ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ  КОМПЛЕКС»,(полисы «С» I, II, III, IV, VIP категории ,полис «А» + стоматология)

Услуги круглосуточной диспетчерской службы; Помощь на дому;Амбулаторно-поликлиническое обслуживание; Неотложная (скорая) помощь; Услуги медсестры;

Стоматологическое лечение в стоматологических  клиниках; Полис «Путешественник» .

5.«МЕДИЦИНСКИЙ КОМПЛЕКС»(полисы «Д» I, II, III, IV, VIP категории ,полис «В» + стоматология)

Услуги круглосуточной диспетчерской службы; Помощь на дому; Амбулаторно-поликлиническое обслуживание; Неотложная (скорая) помощь; Услуги медсестры; Стационарное лечение в базовых клиниках; Стоматологическое лечение в базовых клиниках ;Полис «Путешественник» .

6.«ЭЛИТ»( полис «ЭЛИТ» )

Предусматривает обслуживание застрахованных по принципу прикрепления к одному из медицинских центров  категории «ЭЛИТ», с соблюдением высокого уровня сервиса, включая помощь на дому, консультации специалистов, обследования, курсы лечения, профилактический осмотр, услуги медицинской сестры на дому, доставка на обследования, а также – скорую помощь и стационарное лечение ЛЮКС уровня (плановое и экстренное).

7.«ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ»

 Предусматривает  вызов неотложной (скорой) помощи  через круглосуточную диспетчерскую  службу «РЕСО-Гарантия» и, при  необходимости, экстренную госпитализацию  застрахованного в базовые клиники  в маломестную палату. Не подлежат  оплате: лечение сопутствующих заболеваний  и/или заболеваний, выявленных  в результате экстренной госпитализации  и требующих планового лечения  в условиях стационара или  поликлиники. 

Срок пребывания в стационаре – не более 30 дней.

8.ПОЛИС «ПУТЕШЕСТВЕННИК»

 Экстренная помощь при поездке за рубеж). Период пребывания за рубежом – 30 дней. Страховое покрытие – 30 000 USD..Экстренная помощь при поездке по России. Страховое покрытие – 5 000 USD.

     Программы ДМС могут включать в себя следующие  виды помощи:

-амбулаторно-поликлиничное обслуживание

-вызов врача на дом

-стоматологическая помощь

-экстренная, плановая госпитализация

-скорая и неотложная медицинская помощь

-ведение беременности и роды

-медицинское страхование детей 

3.Заключение

     Добровольное  медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой  деятельности. С одной стороны, оно  относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика  заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты  справедливо относят его к  рисковым видам страхования и  сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

     Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских  программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы  и перечнем предлагаемых медицинских  услуг, а также разработка принципов  расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

     В целом  создаваемая в России система  медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема  для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем  учитывает особенности экономики  России современного периода. 
 

     4.Список  литературы

     1. Конституция  Российской Федерации. М., 1993.

     2. Закон  РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» (с последующими  изменениями и дополнениями). М., 2003.

     3. Проект  Федерального Закона «О здравоохранении  в Российской Федерации».М., 2003.

     4. Ахмедов  С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества  услуг учреждений здравоохранения  в условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН РАН, 2007.

     5. Гришин  В.В., Семенов В.Ю. и др. Добровольное  медицинское страхование: организация  и финансирование. М., 2005.