Обязательное меицинское страхование

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3

1. Понятие медицинского страхования……………………………………4
2. Обязательное медицинское страхование……………………………….7
3. Правовые основы обязательного медицинского страхования………12
4. Фонды обязательного медицинского страхования…………………..16

Заключение………………………………………………………………………18

Список  литературы……………………………………………………………19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

  Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при

возникновении страхового случая получение медицинской  помощи за счет

накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

   При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и

добровольном.

   Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Понятие медицинского страхования

  Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

   При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

  В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым  стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

     По  мнению экспертов Всемирной организации  здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

• недостаточность финансирования здравоохранения;
• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;
• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• расцвет "теневой" экономики в медицине;
• сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

     Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.
5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
6. Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
8. Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Обязательное  медицинское страхование

      Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

      Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

      Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

      Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности  ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических  средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

      Правовые, экономические и организационные  основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

      Отношения, складывающиеся в результате осуществления  обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального  обеспечения. Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Права и обязанности субъектов ОМС  закреплены типовыми правилами обязательного  медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

Субъектами  ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

      Застрахованными по системе ОМС могут быть как  граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

      Граждане  РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

      Страхователями  выступают как юридические, так  и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

• для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

• для наемных работников – работодатели;

- лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете  для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

      За  отказ хозяйствующих субъектов  от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение  сумм, с которых должны платиться  взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.

      От  уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

      Страхователи  имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

      Страхователи  обязаны: заключать договоры ОМС; вносить  взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

      Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет  право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских  учреждений; участие в определении  тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.