Представители СМО расценивают как неоправданные  попытки вмешательства администрации  ОМС в управление, аккредитацию и  подготовку кадров для страховых  компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг, отсутствие рекламаций и брака в работе. А уж рыночная система сама отторгнет все отжившее. Это дело системы здравоохранения, профессиональных обществ и властей всех уровней - обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые производят услуги нужного качества.

Наиболее  важным является мнение основного субъекта обязательного медицинского страхования ( ОМС ) - потребителя медицинских  услуг - об эффективности новой системы, а также ее влиянии на изменение  уровня здоровья членов общества.

В 1995 -1996 гг. в городах Москва и Чехов  Московской области был проведен социологический опрос 151 респондента, целью которого было определение  отношения населения к качеству медицинских услуг в условиях ОМС, выяснение реального уровня и социальной обоснованности перечня предоставляемых услуг учреждениями здравоохранения в новых условиях.

В ходе обследования для выявления социальной обоснованности перечня гарантированных  программой ОМС видов медицинской  помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС . Вывод был следующим: практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30 % голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС.

Социальная  защита наиболее уязвимых членов общества - одна из главных задач национальной политики государства. В соответствии с действующим законодательством  предусматривается ряд льгот  в предоставлении медицинских услуг лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и войны в Афганистане.

В ходе опроса респондентам был предложен  вопрос: "Должны ли существовать категории населения, для которых медицинские услуги оказывались бы бесплатно?". В г. Москве "да" ответили 95 % опрошенных, в г.Чехов - 96 %.

Мнения  респондентов о категориях населения, которым медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, распределились следующим образом. Наибольшую поддержку у жителей г. Москвы и г. Чехова получили группы населения, пользующиеся льготами в рамках системы ОМС (инвалиды - 84,8 %, пенсионеры - 77,5 %, дети - 78,8 %, беременные женщины - 55,0 % ). Это подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготников. Отметим , однако, отсутствие в их числе категории беженцев, набравшей значительное число голосов респондентов ( 31,8 % ).

Кроме того, 62,4 % москвичей и 68 % чеховчан считают, что приобретение лекарственных препаратов для всех категорий населения должно обеспечиваться страховым полисом ОМС. В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и некоторые другие категории населения пользуются этим видом льгот.

Материалы исследования свидетельствуют о позитивном отношении опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС. Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:

- у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС, так и за последний год до проведения опроса;

- у различных  категорий опрошенных;

- у лиц  с разным уровнем доходов и  различными половозрастными характеристиками.

В то же время на недостатки новой системы  указывает тот факт, что значительное число респондентов недовольны качеством  полученной амбулаторной и стационарной помощи. Респонденты указали на такие  негативные тенденции, как грубость медицинского персонала, непрофессионализм врачей, недоступность врачей, удаленность поликлиники от места проживания.

Перечень  медицинских услуг, предоставляемых  в рамках системы ОМС, с точки  зрения пациентов является социально  обоснованным. Анализ материалов опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.

Нерешенным  остается вопрос обеспечения населения  медикаментами. Для большинства  опрошенных обременительным является приобретение лекарственных препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что медикаменты должны предоставляться в рамках системы ОМС.

Сравнивая данные по гг. Москва и Чехов следует  отметить большую осведомленность  жителей столицы в вопросах медицинского страхования, в г. Москве также выше уровень оказываемой амбулаторной помощи, а в Чехове - стационарной помощи. И все же по большинству предложенных вопросов мнения и оценки опрошенных в обоих городах совпали.

В заключении следует отметить, что 

• медицинское страхование имеет потенциальные и еще нереализованные преимущества в установлении цивилизованных рыночных отношений в системе здравоохранения;
• правовая база медицинского страхования должна развиваться так, чтобы права и обязанности у всех субъектов медицинского страхования, были четко прописаны;
• необходимо совершенствовать систему финансирования здравоохранения, которая должна быть основана на рыночных механизмах её функционирования: предоставители услуг не должны дотироваться вперед под будущий объем услуг, а получают кредит на ту сумму, на которую они способны продать услуг в заданный срок;
• следует законодательно закрепить льготы тем видам деятельности, которые способствуют решению задач профилактики и оздоровления населения;

     с целью недопущения диктата производителя  над потребителем медицинских услуг  должны реализовываться антимонопольные  принципы.

Глава 4. Медицинское страхование за рубежом

4.1. Зарубежный опыт медицинского страхования

      Медицинское страхование, или, точнее, страхование  медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.

      В мире сложилось несколько моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь  и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование, частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории работников: государственных служащих, чинов полиции, военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета.

      Германия  придерживается смешанной системы, когда существует развитой государственный  сектор здравоохранения и развитые системы обязательного и частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

      Франция придерживается модели, при которой  каждый гражданин вынужден страховаться по программам частного страхования, т.к. государство и система ОМС покрывают только 75-80% расходов на лечение (такую систему иногда называют «дополняющей»). Существующая система ОМС, кроме того, не охватывает в качестве застрахованного все население.¹

      Обязательное  медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

      Как правило, финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные законодательные формы медицинского страхования либо непосредственно государством через бюджет. Медицинские услуги отчасти приобретаются населением на добровольной основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.

      Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем каналам, существенно различается по разным странам. Например, в Германии, это соотношение складывается следующим образом: через цены медицина получает около 5%, премии по добровольному страхованию – 10%, страховые взносы по обязательному страхованию – 75%, налоги – 10% всех финансовых ресурсов.

      В обязательном медицинском страховании  используются два метода. В германии и Нидерландах действует принцип  оказания услуги. Это значит, что  пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной  системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип – возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия.

      Таблица 5

      Взносы  на обязательное медицинское  страхование

      (в  % от фонда заработной  платы)² 

      Обязательное  медицинское страхование устанавливается  законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения. Например, в  Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты, и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода. Кроме того, существует определенный уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи не взимаются.

      Негосударственное, или частное, медицинское страхование  в ряде зарубежных стран – основной способ покрытия затрат на лечение. В  других странах оно дополняет  тот уровень бесплатного медицинского обслуживания, который гарантируется государством.

      В США личные расходы личные расходы  населения покрываются различными способами как частными организациями (медицинское страхование), так и государством. На оба эти источника финансирования в конце 90-х гг. приходилось более 70% общей суммы медицинских расходов населения, равной 440 млрд. долл., в т.ч. на долю частных страховых организаций – свыше 30% указанной суммы.³

      В страховых компаниях медицинское  страхование часто практикуется наряду с другими видами страховой деятельности (страхованием жизни, имущества и т.д.), т.к. оно менее прибыльно, чем другие виды. Страховые компании, как правило, выступают как посредники, ограничиваясь только покрытием соответствующих расходов своих клиентов. Сами они не занимаются ни организацией, ни предоставлением медицинского обслуживания, давая застрахованному право самостоятельно выбирать врача и больницу, правда, с некоторыми ограничениями. Крупные фирмы создают собственные страховые системы для группового медицинского страхования своих сотрудников. Часто в качестве страхователя в пользу наемного работника выступает предприниматель, который оплачивает до 80% стоимости страхового контракта. Условия медицинского страхования – важный критерий при выборе места работы.⁴

      В отличие от страховых компаний специализированные организации сами обеспечивают лечение в своих клиниках или иным путем, причем клиент не вступает в денежные отношения с клиникой или врачом. Появившиеся первыми специализированные организации по уставу были и остаются бесприбыльными. Все доходы от инвестирования свободных резервов, образованных из страховых платежей, целиком поступают в пользу членов этих организаций. Иначе говоря, прибыль учитывает при определении тарифов страхования. Заметим, что организации, создаваемые в последнее время, обычно предусматривают получение некоторого дохода от своей деятельности. В этом отношении они близки страховым компаниям.