Проблемы  развития ОМС в  России Возможные  пути выхода.

 При  анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование  системы обязательного медицинского  страхования, необходимо рассматривать  всю совокупность возникающих  финансовых отношений. Здесь можно  выделить три основные группы  отношений, сложившихся в ходе  реализации закона РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации". Первая группа: государство  (в лице Федерального и территориальных  фондов ОМС) - страхователи (в лице  хозяйствующих субъектов, работодателей  и администраций территорий). Эта  группа взаимоотношений связана  с аккумулированием денежных  ресурсов. Вторая группа: территориальный  фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом  функций страховщика). Эта группа  отношений связана с расходованием  денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования - территориальный  фонд обязательного медицинского  страхования. Эта группа отношений  охватывает как аккумулирование,  так и расходование денежных  ресурсов. От устойчивости связей  между данными субъектами зависит  устойчивость всей системы обязательного  медицинского страхования. Это  так называемые внутренние связи,  являющиеся составной частью  самой системы и определяющие  ее устойчивость изнутри.

  Можно  выделить внешние факторы, также  оказывающие влияние на финансовую  устойчивость системы обязательного  медицинского страхования. На  сегодняшний день эти факторы  играют главенствующую роль. Они  определяются  состоянием экономики  и направлениями государственной  политики в области здравоохранения.  Все факторы в свою очередь  можно разделить на экономические  и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

  Поэтому  не случайно реализация закона "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  привела к трудноразрешимому  соединению предусмотренного законом  рыночного механизма со следующими  принципами: с территориальным принципом  сбора страховых взносов и  финансирования; с социально-гарантированным  характером обязательного медицинского  страхования, предполагающим всеобщность,  независимость от социального  положения. К тому же круг  субъектов, участвующих в этой  системе, оказался на практике  шире, чем это было обозначено  в законе, что привело к множественным  и неоправданным конфликтам на  территориальном уровне, к возникновению  самых различных вариантов перехода  к медицинскому страхованию, подчас  крайне неэффективных и противоречащих  самому закону.

  Анализ  различных предложений, высказываемых  по поводу дальнейшего реформирования  здравоохранения, позволяет выделить  несколько принципиальных направлений,  вокруг которых и идут споры.  Это, прежде всего усиление  функций территориального органа  административного управления здравоохранением, который и осуществляет все  структурные изменения в системе  организации медицинской помощи  населению, то есть, закрывает  ряд нерентабельных медицинских  учреждений, ужесточает контроль  над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе  обязательного медицинского страхования,  создает "собственную" страховую  компанию. Реализация данного варианта  в условиях кризиса экономики  возможна только за счет резкого  сокращения объема и доступности  медицинской помощи. Сжатые сроки,  объективно необходимые для реализации  этого варианта, не позволяют  разработать и реализовать меры  по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.

  Другое  направление предполагает создание  территориальной больничной кассы,  имеющей монопольное право на  обязательное медицинское страхование  населения и образующей филиалы  на местах, действующие под руководством  и по программе территориальной  больничной кассы. Сохраняются,  по сути, административные методы  управления, но в рамках обязательного  медицинского страхования. В этом  случае средства территориальных  больничных касс формируются  из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление  на заработную плату работающих  на данной территории и другие  источники) и распределяются территориальной  больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых  действует филиал.

  Следующий  подход предполагает создание  независимых от органов управления  здравоохранения финансово-кредитных  учреждений, которые аккумулируют  все бюджетные средства здравоохранения  и управляют ими. При этом  они способствуют демонтажу командной  системы в здравоохранении, разрабатывают  и внедряют "правила игры" для  субъектов медицинского страхования,  осуществляют организационно-методическую  деятельность, создают условия для  формирования рынка медицинских  услуг.

  Как  известно, в закон "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации" были внесены соответствующие  изменения, которые можно рассматривать  как компромиссное сочетание  двух последний направлений. Эти  изменения предусматривали создание  самостоятельных республиканских  и территориальных фондов обязательного  медицинского страхования, своеобразных  государственных финансово-кредитных  учреждений. Все средства, предназначенные  на обязательное медицинское  страхование, аккумулируются в  фондах. Фонды не являются страховщиками,  они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.

  Территориальный  фонд обязательного медицинского  страхования осуществляет аккумулирование  денежных средств, а также управление  ими. Последнее включает:

• Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские услуги;
• Разработку  и утверждение дифференцированных нормативов для филиалов фонда и страховых медицинских организаций;
• заключение договоров финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями;
• Г. использование временно свободных средств ОМС для размещения банковских депозитов и т.п.
• Д. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

 Кроме  того, управление денежными средствами  предполагает медико-экономический  анализ эффективности программ  ОМС, выбор оптимального способа  оплаты медицинской помощи.

  Следует  также отметить, что добровольное  медицинское страхование на территории  России отличается от аналогичного  вида страхования в развитых  странах, население которых характеризуется  высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия,  непредсказуемость событий в  политической и экономической  областях ограничивают рамки  добровольного медицинского страхования.  Оно распространяется в основном  на физических и юридических  лиц, получающих достаточно высокие  доходы.

  Поэтому  для нашей страны характерны  виды добровольного медицинского  страхования, как страхование  по одному заболеванию. Большинство  российских медицинских учреждений не может в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую помощь. С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня. В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения.  
 
 
 
 
 
 

2. Тесты.

Тест 9.1

9.1.1. Какие договора могут быть заключены при страховании имущества?

A. Основной.

Б. Относительный.

B. Дополнительный.

Г. Пропорциональный.

Ответ: А, В

• Здания, сооружения, объекты незавершенного капитального строительства, транспортные средства, машины, оборудование, инвентарь, товарно-материальные ценности и другое имущество, принадлежащее предприятиям и организациям (это является основным договором (А)).
• Имущество, принятое организациями на комиссию, хранение, для переработки, ремонта, перевозки и т.п. (это является дополнительным договором (В)). 

9.1.2. Какие основные цели преследует страховой брокер?

A. Найти клиента для страховой компании.

Б. Выбрать надежную страховую компанию для страхователя.

B. Рассчитать размер ущерба после наступления страхового случая.

Г. Взимать страховые взносы со страхователя.

Ответ:  А, Б

     Обратившись напрямую в страховую компанию (СК), на вас польется коктейль из обольщения и очарования, перед которым трудно устоять, т.к. там работают профессионалы, которые умело, замаскируют недостатки и выгодно выпятят преимущества, не давая вам отдышаться. И в каждой СК вас будут убеждать, что их полис самый лучший, самый «розовый с перламутром», еще более тем самым, дезориентируя Вас.

     Именно  поэтому на страховом рынке существуют страховые брокеры, которые являются профессионалами в области страхования  в большей степени, чем специалисты  какой–то одной страховой компании. Ведь Вы не забыли о том, что у  каждой страховой компании уникальные страховые продукты, не похожие на продукт другой компании? Так вот, страховому брокеру необходимо знать  их все в совершенстве для того, что бы быть Вашим компетентным представителем, и Вы могли, не погнавшись за дешевой  страховкой, оказаться застрахованным в компании – банкроте. Что бы в условиях глобального экономического кризиса Вы могли гарантированно получить страховую выплату при  страховом событии! (А)

     Как правило, у страхового брокера есть полисы нескольких десятков страховых  компаний, с которыми он работает по договору и имеет доверенности от этих компаний. Он сам может выдать Вам полис, и тогда Вам не придется обзванивать страховые компании и ездить по их офисам, где Вас  в каждой компании обязательно будут  убеждать, что они самые лучшие. Таким образом, очевидно, что страховой  брокер грамотно проводит конкурс среди  страховых компаний на лучшие условия  страхования именно для Вас. Своего рода тендер.

Отметим основное различие между страховой  компанией и страховым Брокером! Страховая компания, как любая  коммерческая структура, существует для  получения прибыли, а брокер защищает интересы своих клиентов, поскольку  работает на них. Обычно, страховой  брокер сотрудничает с 10-20 страховыми компаниями и предложит Вам несколько  вариантов страхования вашего автомобиля, имущества или бизнеса. Прекрасно  зная, что вы можете обратиться не только к нему, но и к его конкурентам, он выберет для Вас действительно  хорошие варианты, да еще и скидку предложит – часть своей комиссии, которую получит от страховой  компании. В итоге, Вы становитесь обладателем полиса выбранной Вами страховой компании благодаря страховому брокеру, и ваши дальнейшие отношения со страховщиком не будут ничем отличаться от того, как если бы вы застраховались непосредственно в его офисе. (Б)