Психотерапевтическая функция психолога как один из видов его профессиональной деятельности

    Другой  задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.

    Психокоррекционное  и психотерапевтическое направление  в работе психолога в психиатрических  учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удовлетворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.

    Для реализации этих задач психолог совместно  с другими специалистами бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.

    Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических  технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лечение. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют внимания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества – лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.

    Работа  психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.

    Экспериментально-психологическое  обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии  протоколов хранятся у психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.

    На  основании анализа полученных психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.

    Заключение  психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады – врачом.

    В настоящее время для организации  психологической помощи используются две модели.

    1. Чаще психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров как клинические психологи. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.

    2. Более современной моделью организации  работы клинических психологов  в психиатрическом учреждении  является создание специального  психологического подразделения – кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.

    Психотерапевтическая  помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.

    Наиболее  распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами  и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи – поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов – 34-47%.

    Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым  относятся:

• необходимость быстрого установления контакта между врачом и пациентом;
• использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного внушения;
• сочетание психотерапии с другими видами лечения;
• большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.

    С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и признанием важности роли психотерапевтического  кабинета поликлиники в качестве одного из основных элементов в структуре  психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических методов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевтического кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностическое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной клинической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диагностики.

    Подобные  задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты медико-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделения ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, который облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.

    Следующее звено психотерапевтической помощи – в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побуждения пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью специфических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.

    В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консультативной функции приобретают функции методического координатора работы клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов. 

    3. Особенности организация работы психолога в медицинских учреждениях другого профиля.

    Кризисную помощь оказывают учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной  помощи являются кабинеты социально-психологической  помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения.

    Работа  психолога в этих учреждениях  имеет ряд особенностей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в  дополнение к общепринятым, наличие  специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.

    Дополнительная  подготовка психолога требуется  в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.

    Специальную подготовку в области кризисной  педагогики и детской клинической  психологии должны получать психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.