Посттравматическое стрессовое расстройство

 

Титульная страница

Контрольная работа на тему: «Посттравматическое стрессовое расстройство»

 

Содержание

 

Введение

Клиническая типология  и классификация посттравматического  стрессового расстройства (ПТСР), связанного с последствиями тяжелой психической травмы, продолжают уточняться. В эту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния у военнослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременного или длительного экстремального воздействия. В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначены неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни.

Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой  свидетельствуют не только особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удерживание травматического опыта). В современном мире человек постоянно подвергается различным воздействиям из окружающей среды. В нашей жизни имеется много источников психической травматизации индивида, и симптомы посттравматического расстройства не редкость среди окружающих людей.

Травмирующие жизненные  события часто влекут за собой  возникновение стрессов, ухудшение  психического здоровья, а затем и  возникновение различных психических расстройств и болезней. Поэтому, мы считаем важным рассмотрение темы психической травмы.

Целью работы является исследование посттравматических травм.

Задачи:

проанализировать литературу - дать определение и выявить основные направления.

Рассмотреть профилактические, диагностические и реабилитационные процедуры ПТСР.

 

1. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости

1. Сущность посттравматического стрессового расстройства

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.). На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания.

Диагностические критерии:

· травмирующее событие;

· начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);

· вспышки воспоминаний ("flashbacks"), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место "flashbacks"–эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события;

· актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;

· социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников;

· изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;

· злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;

· депрессия, суицидальные мысли или попытки;

· острые приступы страха, паники;

· вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр., головная боль).

У значительной части  лиц ПТСР хронифицируются и часто  сочетаются с аффективными расстройствами и наркогенными заболеваниями.

Лечение. Необходимость  длительного, комплексного лечения  лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаях ПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевт должен умело реагировать на "сильные аффекты", которые столь часто обнаруживают больные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогает больному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим, справиться с состоянием беспомощности и бессилия. Очень важны группы поддержки, в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события. В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия.

Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам  о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном "flashbacks"–эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств. Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.

На определенных этапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначения медикаментозного лечения являются:

·психомоторное возбуждение, панические атаки, приступы страха;

·депрессии, аутоагрессивное  поведение;

·агрессивное и деструктивное поведение;

·соматовегетативные нарушения.

Как при остром, так  и при хроническом ПТСР целесообразно  применение антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, в некоторых  случаях показано применение нейролептиков. Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередки у этих больных.

Согласно данным катамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), состояние примерно 50% пациентов  с ПТСР улучшается в течение шести  месяцев после травмы. Если пациент способен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги, напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить. Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента, при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статус и способен корригировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам.

2. ПТСР при ситуациях потери объекта особой привязанности

В последние годы в  качестве отдельной таксономической единицы выделена категория ПТСР, формообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого. В отличие от других вариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя направленность психогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей - “непоправимое” уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и др. рядоположенных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями персистирующим отчаянием. 

Формирование ПТСР при  утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 мес до нескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% с отчетливой длительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть, что данные об отдаленных этапах (первые 6-12 мес после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии. Как правило, у пациентов выявляются расстройства настроения дистимического уровня - дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы) или депрессивные эпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные), особенностью которых являются общие с ПТСР симптомы. Кроме того, у ряда больных отмечаются коморбидные ПТСР диссоциативные (конверсионные) нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, "нервный понос" и пр.). Оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинстве случаев признаки посттравматического развития личности. В рамках этих расстройств отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации аналогичной пережитой или напротив - полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. В отличие от личностных девиаций, возникших после тяжелого стресса военного времени, в этих случаях последствия катастрофы не столь масштабны, соответственно и качество жизни нарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются "срывы" со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере. 

Согласно данным литературы выделены некоторые факторы, отражающие характеристику больных при неблагоприятно текущих реакциях утраты. Как правило, среди этого контингента отмечается существенное преобладание лиц женского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилование и пр.). Вместе с тем такое распределение по полу отличается от классических форм ПТСР (боевые действия, заключение в концлагерях и тюрьмах) и от других вариантов, наблюдаемых у гражданского населения (техногенные и природные катастрофы). В то же время следует учитывать, что эпидемиологические показатели распределения по полу отражают особенности контингента каждой из этих групп.

3. Формирование ПТСР

Для формирования ПТСР может  играть роль наличие в анамнезе аналогичного “запустившему” психогению предшествующего воздействия: в случаях повторных утрат значимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценное отношение (в первую очередь, родителей и детей, а также других членов семьи, с которыми поддерживались неформальные, близкие отношения). При этом, по мнению разных авторов, травматический опыт может иметь отношение как к утратам во взрослом возрасте, так и к сепарации в детском или подростковом периодах. В качестве дополнительного фактора риска ПТСР рассматривается предшествующая сенсибилизация - отягощенность затяжными реакциями на другие индивидуально значимые травмы (например, сексуальное насилие, длительное пребывание в детском возрасте в эмоционально пренебрегающем окружении или конфликтной обстановке экстремального уровня). Обобщая эти факты, можно отметить, что по данным литературы более значимыми для прогноза риска ПТСР являются данные анамнеза о предшествующих пролонгированных реактивных состояниях (депрессивных, смешанных тревожно-депрессивных и пр.) в ответ на сепарацию или утрату близкого лица, в то время как генетическая уязвимость, например, наследственная отягощенность состояниями типа ПТСР у близких родственников менее значима. 

Признаки формирования ПТСР обнаруживаются уже на начальных  стадиях психогении - на стадии шоковой реакции. Так, клиническая картина патологической реакции горя или утраты, осложняющейся ПТСР, уже на начальных этапах представлена не только малоспецифическими истерическими нарушениями, укладывающимися в рамки этологической (соответствующей инстинктивному или генетически обусловленному поведению, наблюдаемому у животных в естественных условиях или у младенцев) модели реагирования в ответ на угрозу существованию (аффектогенный ступор, фугиформная реакция, утрата кожной чувствительности и т.д.), но включают и более сложные проявления диссоциации (по типу диссоциативного отчуждения, эмоционального паралича, диссоциативного расстройства идентичности, альтернирующего сознания с диссоциативной амнезией и галлюцинациями воображения и др.). На этой стадии восприятие травматического опыта происходит “необычайно остро” без характерной для личности эмоциональной и когнитивной переработки: в виде меланхолических раптусов, неожиданных приступов плача, импульсивных высказываний о желании "соединиться с умершим" с демонстрацией суицидальных намерений и пр. В отдельных случаях в этот период отмечаются транзиторные психотические проявления: психогенные галлюцинации и иллюзии, содержанием которых остается объект утраты.

4. Варианты ПТСР после утраты объекта привязанности

В соответствии с данными  о стадиях развернутой реакции  и отдаленных этапах могут быть выделены два варианта патологических состояний  после утраты объекта сверхценной привязанности: 1) с типичной клинической картиной ПТСР, в рамках которой флэшбек-симптомы и посттравматические сверхценные образования обнаруживают взаимосвязи с психопатическими нарушениями: либо по механизму амальгамирования (“сплава”) симптоматики, либо посредством отщепления производных от расстройства личности психопатологических расстройств; 2) с атипичной клинической картиной ПТСР, в рамках которого выявляется тенденция к целому ряду психопатологических расстройств, формирующихся на основании механизма посттравматической коморбидности. При этом общими для обеих групп признаками являются парадоксальная интенсивность и необычная продолжительность состояний, сочетающиеся с неоднородностью клинических проявлений: обнаруживается аффинитет гипотимии, доминирующей в структуре ПТСР, к целому ряду других психопатологических феноменов - тревожным опасениям и обсессиям, кататимным и сверхценным образованиям, особенности которых и являются предикторами структуры ПТСР и ее устойчивости. Для прогноза ПТСР в обеих группах оказываются значимыми патохарактерологические девиации, участие которых в реакции посттравматической интеграции личности можно считать решающим фактором (хотя механизмы постреактивной психопатизации различны). В целом личностные девиации при патологических реакциях утраты в отличие от ПТСР жизнеопасных ситуаций не имеют тенденцию к тяжелым деструктивным формам личностных нарушений с агрессивными, брутальными, эксплозивными проявлениями и вторичными расстройствами влечений.

5. Дифференциация проявлений ПТСР утраты значимого

Дифференциация типичных и атипичных проявлений ПТСР утраты значимого другого осуществляется следующим образом. При первом варианте ПТСР по мере уменьшения проявлений “аффективного шока” формируется патологическое состояние с нарастающим чувством неудовлетворенности, поддерживающимся стойким представлением об уникальности постигшей утраты и масштабности ее последствий (вплоть до степени потери смысла собственной жизни). Клиническая картина патологической реакции утраты определяется аффективной патологией, преимущественно характерологической (истерической, дисфорической, апатической) депрессией, формирующейся по типу дистимии. Амальгамирование аффективной и личностной патологии, выявляющееся при появлении общих признаков (ангедонии, отсутствия интереса к обыденной деятельности, ранимости, обидчивости, идей малоценности и никчемности, тенденции к самоистязанию, персистирующего чувства одиночества, навязчиво повторяющихся мыслей о бессмысленности существования, депрессивно-“самопораженческого” стиля поведения и пр.), по сути отражает трансформацию депрессии в патохарактерологические расстройства. Кататимные комплексы, определяющиеся в преморбиде или манифестирующие в рамках динамики ПТСР, приобретают форму сверхценных образований. Развитие последних осуществляется в двух направлениях. В одних случаях симптоматика фокусируется на гипертипической траурной атрибуции с возводимым в культ страданием посредством “депрессивных” воспоминаний, созданием “музея” памяти утраченного объекта привязанности, а также исключением адекватных отношений с окружением или поддержанием их на минимальном уровне с отчетливой тенденцией к “затворничеству”. В рамках другого направления на фоне апатии, алекситимии и других признаков негативной аффективности, затрудняющих выражение чувств по поводу утраты, клиническая картина ПТСР определяется “отзеркаливанием” кататимного комплекса с формированием изолированного диссоциативного комплекса отрицания потери (фантома кататимного комплекса). По мере динамики расстройства последний приобретает характер овладевающих представлений (иногда бредоподобных фантазий), сфокусированных на продолжении отношений с объектом особой привязанности на виртуальном уровне по типу фантома продолжающейся жизни умершего. К этой группе случаев можно отнести некоторые психогенные депрессии, формирующиеся по типу “сталкерства”: пограничная эротомания проявляется в форме эротической одержимости после неожиданного отвержения и ухода объекта любви к другому лицу. Несмотря на редукцию психогенной депрессии, у больных сохраняется посттравматическая убежденность в необходимости удержания “настоящей любви” - невзирая на полное прекращение общения имеют место попытки установления постоянной коммуникации посредством телефона, писем, электронной почты, наблюдения и пр. Ригидное стремление к восстановлению связи с объектом привязанности отличает поведение этих больных от состояний с эротической паранойей, включающих преследование объекта влюбленности.