Ожирение

 

Эндокринные механизмы ожирения – лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый – представлены на рисунке 2.

 

Рисунок 2. Эндокринные механизмы ожирения

 

Лептиновый механизм

 

Лептиновый механизм находится в основе развития первичного ожирения.

• Лептин образуется в жировых клетках, уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Уровень лептина в крови прямо корреоирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют многие клетки, в том числе нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y.
• Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма. Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции лептина. Это (посредством торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода. Однако у тучных людей этот регуляторный механизм может быть нарушен, например, из-за повышенной резистентности к лептину или мутации гена лептина.
• Липостат. Контур «лептин – нейропептид Y» обеспечивает поддержание своеобразной системы гомеостаза массы тела – липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетического обмена). Помимо лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.

 

Гипотиреоидный механизм

 

Гипотиреоидный механизм ожирения включается при недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма. В результате нарастает масса тела.

 

 Надпочечниковый механизм

Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения включается вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни или синдроме Иценко-Кушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов активизируется гликогенолиз (развивается гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты и гликолиз (происходит торможение липолитических реакций и накопление триглицеридов).

У многих лиц с ожирением имеется нарушение функции инсулина и углеводного обмена, а также обмена холестерина и триглицеридов. Все эти сопутствующие состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, и их выраженность нарастает с увеличением ИМТ ( таблица 1).

 

 

 

 Таблица 1.  Относительный риск заболеваний, часто сопутствующих ожирению

 

Резко повышен (относительный  риск > 3)	Умеренно повышен (относительный  риск 2-3)	Слегка повышен (относительный  риск 1-2)
Сахарный  диабет 2 типа	Ишемическая болезнь сердца	Рак (молочной железы  у женщин  в постменопаузе, эндометрия, толстой кишки)
Заболевания желчного пузыря	Артериальная гипертензия	Гормональные  нарушения  репродуктивной  функции
Гиперлипидемия	Остеоартроз (коленных суставов)	Синдром поликистозных яичников
Инсулинорезистентность	Гиперурикемия /подагра	Бесплодие
Одышка		Боли в пояснице, вызванные ожирением
Синдром апноэ во сне		Повышенный анестезиологический  риск
		Патология плода, обусловленная  ожирением у матери

 

Например, у лиц с ожирением относительный риск сахарного диабета 2 типа утраивается по сравнению с риском в популяции в целом. Точно также у лиц с ожирением удваивается или утраивается риск ишемической болезни сердца.

 

 

 

 

4. Степени ожирения

 

В зависимости от массы тела различают ожирение:

      1-ой степени (увеличение  массы по сравнению с “идеальной”  более чем на 29%);

      2-ой степени (избыток  массы тела составляет 30—49%);

      3-ей степени (избыток  массы тела равен 50—99%);

      4-ой степени (избыток  массы тела составляет 100% и более).

 

Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле, предложенной Д. Герроу (1981).

 

Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате).

 

За норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени ожирения - индекс 25-29,9, при II степени ожирения - 30-40, при III степени ожирения - более 40.

 

Больные I-II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. А превышение массы в полтора-два раза принято считать тяжелым заболеванием, которое подлежит обязательному лечению.

 

 Классификация ожирения

 

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное):

 

       1. Конституционально  – наследственное;

       2. С нарушением  пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс);

       3. Малоподвижность.

  

Типы ожирения

 

Имеет значение не только общее количество жира, но и то, как он распределен в организме.

 

      1. "Верхний" тип (абдоминальный), мужской. Андроидный  тип, при котором жировые отложения находятся в основном на животе и груди, называют яблочным.

 

      2. "Нижний тип" (бедренно-ягодичный), женский. По аналогии  Гиноидный тип ожирения называют  еще грушевидным, поскольку жир  откладывается преимущественно  на бедрах и ягодицах.

 

Кстати, клетки, образующие отложения гиноидного типа, способны синтезировать и накапливать женские половые гормоны, которые поддерживают у женщин сексуальность в постклимактерическом периоде и предохраняют от атеросклероза. Поэтому небольшая жировая прослойка в области бедер для женщин просто необходима.

Андроидный тип дает больше осложнений, чем гиноидный. Жировые отложения в области живота нередко расположены не под кожей, а вокруг внутренних органов (висцеральное, или "нутряное", ожирение). В целом андроидное и висцеральное ожирение считается более опасным. Помимо простых неудобств, включает атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, тромбоз сосудов мозга, ожирение печени, варикозное расширение вен, диабет, подагру, артрозы, хондрозы и рак.

Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии.

Разные этиологические факторы, несомненно, взаимодействуют друг с другом. Например, «генетическое» ожирение проявляется лишь при условии достаточного питания.

Ожирение можно классифицировать и по механизму его развития. Исходя из этого критерия, различает «регуляторные» типы ожирения, при которых нарушены мозговые центры регуляции аппетита, и «метаболические», связанные с нарушением обмена веществ. К последним относятся состояния, характеризующиеся повышенной скоростью синтеза жиров в организме, нарушением их использования (окисления), а также торможением выделения глюкозы печенью. Такие метаболические сдвиги тоже приводят к повышению аппетита.

Опыты на животных, главным образом на мышах, показали существование многих разновидностей как регуляторного, так и метаболического ожирения. Хотя классификация ожирения у человека только начинается, не исключено, что она может быть основана на тех же принципах. Возможно также, что наиболее распространенным у человека является именно регуляторное ожирение; к числу его причин относится и недостаточная физическая активность.

Современные сведения о механизмах регуляции аппетита пока не позволяют до конца понять, как развиваются различные типы ожирения у человека. Однако совершенно ясно, что эта регуляторная система чрезвычайно сложна.

В 1912 выдающийся американский физиолог У.Кеннон показал, что лишение пищи вызывает ритмические сокращения желудка; сильные сокращения сопровождаются неприятными ощущениями, которые являются одним из элементов чувства голода. В это же время французский патолог Г.Русси обнаружил, что повреждение гипоталамуса (небольшого участка мозга, располагающегося сразу над гипофизом) повышает у человека аппетит, приводя иногда к прожорливости. Позднее Дж. Бробек и Б.Ананд в Йельском университете обнаружили в гипоталамусе участки, названные латеральными центрами; при разрушении этих центров животное переставало есть. В дальнейшем Ж.Майер показал, что некоторые участки головного мозга, названные центрами насыщения, контролируют голодные сокращения желудка, равно как и тормозят активность латеральных центров. Было установлено также, что после приема пищи чувство насыщения, т.е. наполненности желудка, возникающее сразу, формируется с участием ряда нейрогормональных рефлексов.

Ясно, что столь сложный механизм, имеющий метаболические, эндокринные, неврологические и психологические аспекты, может быть нарушен многими способами. Следующий пример показывает, что даже легкие нарушения с течением времени сказываются весьма заметным образом. Так, 500 г жировой ткани у человека эквивалентны примерно 3500 калорий. Энергозатраты при умеренной физической активности составляют 3000 калорий в день. Если потреблять в день 3100 калорий, что лишь на 3% превышает затраты, то за год это даст прибавку около 5 кг жира.

В животноводстве столетиями производилось скрещивание для выведения тучных пород скота, а в лабораториях, преимущественно на мышах, широко исследовалось генетическое ожирение. Роль наследственности в качестве предрасполагающего к ожирению фактора становится все более очевидной и у человека. Как показывают исследования, у однояйцовых близнецов, даже если с детства они воспитывались порознь, вес тела на протяжении жизни оказывается гораздо более сходным, чем у разнояйцовых, воспитываемых вместе. Установлено также, что у детей, один из родителей которых страдает ожирением, частота избыточного веса гораздо выше, чем у имеющих худых родителей, а среди детей, у которых оба родителя страдают ожирением, частота избыточного веса достигает 80%. Между весом тела приемных детей и родителей, даже если усыновление произошло в первые месяцы жизни ребенка, корреляция слаба или вовсе отсутствует. Наконец, показано, что лица определенного телосложения гораздо больше предрасположены к ожирению, чем прочие, а телосложение, как известно, определяется генетически.

Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс). Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.

 

5. Ожирение и морфофункциональные изменения сердца и сосудов

 

Изменения в сердце при ожирении разнообразны и проявляются как структурными нарушениями в виде гипертрофии различных отделов желудочков, предсердий, дилатации полостей, так и функциональными нарушениями – систолической и диастолической дисфункциями, которые трансформируются в сердечную недостаточность. Эти изменения представляют собой интегральный ответ на множественные гемодинамические, воспалительные факторы, которые ассоциируются с дисфункцией жировой ткани.