Желчекаменная болезнь

Лечебно-профилактические мероприятия в  химической стадии желчекаменной  болезни

Лечебно-профилактические мероприятия в этой стадии желчекаменной  болезни включают: общий гигиенический  режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения  функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи. Возможна медикаментозная  коррекция печеночно-клеточной и  желчнопузырной дисхолии. 
Рекомендуют физиологическую, строго сбалансированную диету № 5 c исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности.

Прием пищи при диете № 5 дробный (5 раз  в день). Исключают жареные продукты, пищу дают в теплом виде, холодные блюда  исключают. Разрешают вегетарианские супы (1/2 тарелки) с овощами или  крупами, молочный суп. Нежирные сорта  мяса в виде паровых котлет, курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается нежирных сортов в отварном виде, творог некислый (лучше  домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают  в сыром протертом виде. Рекомендуются  спелые и сладкие фрукты и блюда  из них. Хлеб только белый, подсушенный. Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька). Суточное количество жидкости доводят до 2--2,5 л.

Можно давать фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду, некрепкий сладкий чай с вареньем или медом, чай с молоком, компоты, морсы и др.

Жареные продукты исключают. Можно готовить блюда из тушеных продуктов, и  также в запеченном виде (после  предварительного отваривания). Количество жиров в диете доводят до физиологической  нормы, 1/3 жиров дают в виде растительного  масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют  в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Яйца являются ценным пищевым  продуктом, обладают активным желчегонным  действием, усиливают моторную функцию  желчного пузыря. В то же время наличие  этих свойств провоцирует у ряда больных при употреблении яиц  возникновение болей, что заставляет в таких случаях ограничивать их введение в диету.

Рекомендуется употребление до еды 100--150 г сырых  овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов) 3--4 раза в день. Диета  должна быть насыщена пищевой клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей (по 15 г 2 раза в день), что нередко  устраняет литогенность желчи и  нормализует перистальтику кишечника.

Медикаментозная терапия на первой стадии желчнокаменной болезни должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот, а также на подавление синтеза или секреции холестерина. После курса лечения у больных  снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.

Вторая  стадия желчекаменной  болезни -- латентная, бессимптомная

Вторая  стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная, камненосительство  характеризуется теми же физико-химическими  изменениями в составе желчи, что и в первой стадии с формированием  камней в желчном пузыре. Однако ярких клинических проявлений заболевания  в этой стадии еще нет. Процесс  камнеобразования на этом этапе связан с застоем желчи, повреждением слизистой  оболочки, воспалением стенки желчного пузыря.

Бессимптомное течение холецистолитиаза может  продолжаться довольно длительно, что  подтверждается обнаружением "немых" желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц. Клинические  симптомы появляются через 5--11 лет от момента образования желчных  камней.

Ведущая роль в диагностике желчнокаменной болезни, несомненно, принадлежит рентгенологическим методам исследования. Весьма информативным  является ультразвуковое исследование. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в  нем конкрементов, их количество и  величину.

Лечение в латентной стадии желчекаменной  болезни предполагает соблюдение режима питания, отдавая предпочтение вегетарианской пище, богатой клетчаткой, избегать малоподвижности, ожирения.

Третья  стадия желчекаменной  болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)

Третья  стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит). Клинические  проявления желчеокаменной болезни  зависят от расположения желчных  камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального  состояния желчевыделительной системы. Камни желчного пузыря, находящиеся  в теле и на дне его ("немая" зона), не дают явных клинических  симптомов до тех пор, пока они  не попадают в пузырный проток. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем  самым вызывает желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки  может оказаться временной, камень возвращается в желчный пузырь или  проникает в пузырный проток и  там останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может  поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале.

Наиболее  характерным симптомом для желчекаменной  болезни является приступ болей  в правом подреберье -- так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют  приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а  также инфекция и отрицательные  эмоции. У женщин колика иногда совпадает  с менструацией или развивается  после родов.

Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем  концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует  в поясничную область, в область  сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные  сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону -- дно желчного пузыря. В обоих  случаях приступ заканчивается  так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается. Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может  возникнуть желтуха в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно кратковременная (2--3 дня) и не достигающая большой интенсивности.

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение  температуры тела -- довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей  ее. Высокая температура (более 38 оС) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.  

Основные  группы желчных камней (камней в желчном пузыре)

Существуют  три основные группы желчных камней.

1. Холестериновые камни 
Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина.

2. Черный пигментный  камень  
Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко.

3. Смешанные холестериново-известково-пигментные  камни 
Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от давления одного на другой.

При наличии  в желчном пузыре камней может  возникнуть воспаление его слизистой  оболочки -- холецистит. Длительное нахождение камней при отсутствии воспаления может вызвать атрофию и склероз стенки желчного пузыря, а в очень редких случаях -- пролежни и перфорацию его стенки. 
 
 
 
 
 

Клиническая картина. 

1. Жалобы:

• на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

• тошнота и однократная рвота;
• повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

• печеночные колики
• возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

• при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
• при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
• при пальпации живота определяются следующие симптомы:

• симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• симптом Кера - болезненность при  пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;
• симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
• болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
• локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

• лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
• у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.
• в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

5. Данные инструментального исследования:

• Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты  так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
• УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
• Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
• ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Диагностика

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным  трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической  симптоматике и предполагаемой природе  патологии. Достижения в диагностической  радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического  процесса и обеспечили дорогу для  терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.