Заменное переливание крови

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

Различают раннее (в первые 2 сут жизни) и позднее (с 3 сут жизни) ЗПК.

Рекомендованная РАСПМ тактика ведения новорождённых с высоким риском развития ГБН в первые сутки жизни представлена на рис. 8-1.

Показанием для позднего ЗПК служат значения концентрации непрямого билирубина, равные 308—340 мкмоль/л (для доношенного новорождённого). Для недоношенного новорождённого критические цифры билирубина представлены в табл. 8-3.

Показания к заменному переливанию крови:

• появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни;
• высокое содержание непрямого билирубина в пуповинной крови (выше нормальных значений);
• быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни 6,8 ммоль/л);
• низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

 

Таблица 8-3. Показания для проведения позднего заменного переливания крови у новорождённых в зависимости от массы тела при рождении*

Масса тела, г	Концентрация непрямого билирубина, мкмоль/л
<1500	220*—275
1500-1999	275*—300
2000-2499	300*—340
>2500	340*—375

* Минимальные значения  билирубина — показание к началу  соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребёнка  действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии (гемолитическая анемия; оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов; Ра02 менее 40 мм рт.ст. длительностью более 1 ч; рН артериальной крови менее 7,15 длительностью более 1 ч; ректальная температура менее 35 °С; концентрация альбумина менее 25 г/л; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии; генерализованное инфекционное заболевание или менингит).

При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное ЗПК независимо от концентрации билирубина.

Выбор препаратов для проведения заменного переливания крови

• При изолированном Rh-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы AB(IV) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребёнка, и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка. При возможности развития и Rh-несовместимости, и несовместимости по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка.

• При гемолитической болезни новорождённого с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

Расчет объёма препаратов для заменного переливания крови

• Общий объём составляет 1,5—2 ОЦК, т.е. для доношенного ребёнка около 150 мл/кг, а для недоношенного — около 180 мл/кг.

• Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходной концентрации гемоглобина перед началом операции. Общий объём состоит из объёма эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, и объёма эритроцитарной массы и плазмы, необходимого для достижения объёма ЗПК. Объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, рассчитывают по формуле:

объём эритроцитарной массы (мл) = = (160 — НЬ ребёнка в г/л) х 0,4 х массу ребёнка в кг.

• Из общего объёма следует вычесть объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии; оставшийся объём восполняют эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1. Вышесказанному примерно соответствует следующее соотношение эритроцитарной массы в зависимости от концентрации

гемоглобина у ребёнка.

Эритроцитарная масса Плазма

120 г/л < НЬ <150 т/л = 2 1

100 г/л < НЬ <120 г/л = 3 1

80 г/л < НЬ <100 г/л = 4 1

Техника заменного переливания крови

• ЗПК проводят через один из крупных сосудов (пупочную вену, подключичную вену). Перед ЗПК осуществляют забор крови для определения концентрации билирубина, совместимости крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым способом», т.е. выводя и вводя поочерёдно порцию крови из расчёта до 5—7 мл на килограмм массы ребёнка. До начала ЗПК возможно введение плазмы из расчёта 5 мл/кг. Начинают ЗПК с выведения крови. До начала ЗПК и на его протяжении катетер промывают раствором гепарина натрия.

• При исходной концентрации гемоглобина ниже 80 г/л ЗПК начинают с коррекции анемии, т.е. с введения только эри- троцитарной массы под контролем содержания гемоглобина. После достижения концентрации гемоглобина 160 г/л вводят эритроцитарную массу и плазму. Для этого можно развести эритроцитарную массу плазмой, а можно поочерёдно вводить два шприца эритроцитарной массы и один шприц плазмы.

• По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для определения концентрации билирубина. После ЗПК продолжают консервативную терапию.

ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсроченных побочных эффектов (табл. 8-4).

Поздняя анемия развивается через 2—3 нед после ЗПК. Обычно носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для её коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин (эпоэтин альфа подкожно 200 МЕ/кг один раз в три дня 4-6 нед).

При обнаружении дефицита железа на фоне лечения рекомби- нантным эритропоэтином в терапию включают препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг внутрь.

Прогноз

При отёчной форме ГБПиН прогноз наименее благоприятный, что обусловлено тяжестью состояния ребёнка при рождении. При желтушной форме прогноз зависит от степени поражения ЦНС,

Таблица 8-4. Осложнения заменного переливания крови

Проявления		Мероприятия
Сердечные	Аритмия	Контроль сердечной деятельности
	Объёмная перегрузка
	Остановка сердца
Сосудистые	Тромбоэмбол ия, воздушная эмболия	Соблюдение техники переливания крови
	Тромбоз	Промывание катетера раствором гепарина натрия
Коагуляци- онные	Передозировка гепарина натрия	Контроль дозы гепарина натрия
	Тромбоцитопения	Контроль количества тромбоцитов
Электролитные	Гиперкалиемия	Для профилактики на каждые перелитые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 1—2 мл 10% раствора кальция глю- коната
	Гипокальциемия
	Гипернатриемия	Контроль
	Ацидоз	Контроль КОС
Инфекционные	Вирусные	Контроль доноров
	Бактериальные	Для предупреждения осложнений после ЗПК и на время нахождения катетера в крупном сосуде назначают антибактериальную терапию
Другие	Механическое разрушение донорских клеток	Контроль
	Некротический энтероколит	Наблюдение, обнаружение клинических симптомов, соответствующая терапия
	Гипотермия	Контроль температуры тела, согревание
	Гипогликемия	Для профилактики на каждые перелитые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 2 мл 10% раствора глюкозы4
Реакция «трансплантат против хозяина»		Переливать препараты крови, подвергшиеся облучению
		Не использовать большие объёмы для ЗПК

выраженности билирубиновой энцефалопатии. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный.

Перинатальная летальность при ГБПиН составляет 2,5%. Психическое и психомоторное развитие детей, перенёсших ГБПиН, у подавляющего большинства соответствует возрастным нормам. У 4,9% детей отмечают отставание в физическом развитии. Патологию ЦНС обнаруживают примерно у 8% детей.

Профилактика

Профилактика разработана для женщин, имеющих резус-отрицательную кровь. Профилактики групповой несовместимости не существует.

Для предупреждения развития резус-сенсибилизации всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов при резус-положительной крови у новорождённого или в случае аборта, как самопроизвольного, так и несамопроизвольного, следует ввести одну дозу анти-Э-резусного иммуноглобулина.

Список использованной литературы:

1. Неонатология./ Под редакцией Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам.- М., 1995.

2. Неонатология. Национальное руководство./ Под редакцией академика РАМН. Н.Н.Володина.- М., 2007.

3. Последовательность выполнения  основных манипуляций в неонатологической практике./ Под редакцией академика РАМН. Н.Н.Володина.- М., 2008.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение  
высшего профессионального образования

ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии.

 

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: « Показания к заменному переливанию крови».

 

 

 

 

Выполнила:

Студент 5 курса 519 группы

Лечебного факультета

 Погребняк К.Е

 

 

 

Тюмень, 2016г.