Яичники, новые методики исследования

Яичники

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы (правый может быть несколько больше), однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме составляет 3 – 9 см3 (слайд)

На  большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Ворота яичника уверенно определяются во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю  анатомию яичника, так же как и  матки, целесообразно рассматривать  применительно к различным фазам  менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную  основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (слайд). Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (слайд).

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (слайд). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

В фазу поздней пролиферации или поздней  фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный  фолликул увеличивается на 2-3 мм в  день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим  признакам овуляции, свидетельствующим  о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение  и неровность внутреннего контура  доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции.

Качественные  изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются  снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее.

  О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (слайд). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

В фазу средней секреции или средней  лютеиновой фазы (19-23 дни) для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела (слайд)

  В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (слайд), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (слай). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (слайд). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (слайд).

Во  время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

НЛФ

Хочется сказать несколько слов о недостаточности лютеиновой фазы и роли ЦДК в ее оценке.

Оценка  размеров нормального желтого тела должна быть не сколько количественной, сколько качественной -  в период «расцвета» оно занимает в среднем1/3 объема яичника. При НЛФ цифра уменьшается.

При НЛФ отмечается недоразвитие сосудистой сети желтого тела, что проявляется  уменьшением числа цветовых локусов  по его периферии. Изучение кривых скоростей кровотока в стромальных артериях и артериях желтого тела выявило отсутствие снижения ИР, характерное для нормального желтого тела: ИР>0,5, МАС<12 см/с.

У пациенток с регулярными овуляторными циклами при исследовании кровотока в стенке фолликула определялся средний или высокий уровень ИР (в среднем - 0,56 ± 0,06). Его достоверное снижение происходило в день пика ЛГ (ИР = 0,44 ± ± 0,04), а наиболее низкие значения ИР были получены в течение средней лютеиновой фазы (ИР = 0,42 ± ± 0,06). В дальнейшем, в течение поздней лютеиновой фазы, показатели вновь становились высокорезистентными и составляли в среднем 0,50 ± 0,04

Преждевременное угасание функции  яичников

- сложный, многофакторный и продолжительный  процесс. Термином "преждевременная  недостаточность яичников" (ПНЯ)  обозначают комплекс симптомов,  формирующийся у женщин моложе 40 лет и включающий аменорею, признаки  выраженного эстрогендефицита и бесплодие при повышенном уровне гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). В основе данной патологии, независимо от этиологического фактора, лежит несвойственное возрастному периоду уменьшение запаса примордиальных фолликулов вплоть до его полного истощения и формирования афолликулярного типа ПНЯ. Только в 5-10% случаев и лишь при наличии фолликулярного типа патологии, когда в яичниках обнаруживаются отдельные фолликулы, женщины с ПНЯ могут забеременеть. Существует прямо пропорциональная зависимость между пулом примордиальных и числом растущих фолликулов, поэтому при снижении числа первых уменьшается размер когорты фолликулов, ежемесячно отбираемых в овуляторном цикле. Прижизненно объективно оценить весь овариальный резерв невозможно, поэтому необходимы косвенные методы его определения. По мнению некоторых авторов,  наряду с гормональными методами основным методом является эхография, включающая определение объема яичника и числа антральных фолликулов, также дополненная цветовым допплеровским картированием яичникового кровотока (ЦДК). Установлено, что объем яичника менее 3 см³ и наличие в яичнике менее 5 антральных фолликулов являются неблагоприятным прогностическим признаком овариального резерва (новая методика педложенная Дженерал элктрик для объективного подсчета количества антральных фолликулов - слайд). Число антральных фолликулов, обнаруженных с помощью трансвагинальной эхографии, отражает оставшийся пул "отдыхающих" примордиальных фолликулов, что подтверждается рядом работ, основанных на гистологических исследованиях, в которых была доказана прямая зависимость между числом примордиальных и растущих фолликулов. Адекватное кровоснабжение крайне необходимо для нормального функционирования яичников. Изменение кровотока в них связано с системным и локальным колебаниями уровней гормонов. Питание малых примордиальных фолликулов происходит за счет близко расположенных стромальных сосудов. Снижение овариального кровотока, выявленное с помощью цветового допплеровского картирования, а не повышение уровня ФСГ, является более ранним маркером сниженного овариального резерва. Сниженное кровоснабжение яичника в также может приводить к резистентности яичника на гормональную стимуляцию и формирование яичниковой недостаточности.

Менопауза

2 слова, малые размеры яичников, средняя эхогенность, в норме, по многим авторам допустимо видеть структуру по понятиям подходящую под фолликул, диаметром не превышающую 10 мм (в идеале должна быть подвергнута динамическому наблюдению).