Воспалительные заболевания органов женских половых органов

Расширенная кольпоскопия позволяет по специфичности кольпоскопической картины воспаления при различных возбудителях оценить эффективность лечения.

По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить несколько особенностей.

●В зависимости  от характера возбудителя выделения  имеют различный вида и консистенцию.

●Цилиндрический и многослойный плоский эпителий в виде яркокрасных точек, являющихся верхушками капилляров.

●Проба Шиллера  — хороший индикатор воспалительного  процесса (очаги в виде светлых  крапинок на коричневом фоне

или в виде округлых йоднегативных участков).

●Истинные эрозии с типичной картиной имеют гноевидный налёт на поверхности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательно проведение расширенной кольпоскопии шейки матки и УЗИ малого таза. Это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Экзо и эндоцервициты дифференцируют от эктопий шейки матки, РШМ, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулёз).

ПОКАЗАНИЯ К  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации  дерматовенеролога, онкогинеколога, фтизиогинеколога при проведении дифференциальной диагностики с вензаболеваниями (гонореей, сифилисом), РШМ, туберкулёзным цервицитом.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неспецифический эндоцервицит, острая форма. Неспецифический вульвовагинит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

●Купирование  воспалительного процесса этиотропным лечением.

●Ликвидация предрасполагающих  факторов (нейроэндокринные и другие функциональные нарушения).

●Лечение сопутствующих  заболеваний.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Может быть общеукрепляющим: физические упражнения, фитнестерапия, регуляция режима.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.

На первом этапе  проводится этиотропная терапия.

●При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь (класс триазольных соединений со специфическим воздействием на синтез стеролов грибов).

●Интравагинально применяют эконазол (из группы имидазолов) по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.

●Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.

●При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным

лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта© или диметилсульфоксида.

●При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский  гормон — эстриол.

●При неспецифическом  цервиците используют местные комбинированные  препараты: тержинан©, в состав которого входят тернидазола (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

На втором этапе  цель лечения — восстановление нормального  микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт© стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают

по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Можно применять  только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ  НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Освобождение  от производственной деятельности не требуется.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Осуществляют  под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования для профилактики и лечения возможных рецидивов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ  ПАЦИЕНТКИ

Пациентки с  экзои эндоцервицитами входят в группу риска по ИППП и онкозаболеваниям шейки матки. Они должны находиться на диспансерном учёте у врача женской консультации и периодически обследоваться с применением

цитологического, кольпоскопического и микробиологического методов. При выявлении рецидива или ИППП обязательно обследуют партнёра.

ПРОГНОЗ

Благоприятный. 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ.

ОСТРЫЙ ЭНДОМЕТРИТ 

Острый эндометрит — инфицирование внутренней поверхности  матки с поражением в основном базального (росткового,камбиального) слоя эндометрия.

Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс  распространяется полимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.

КОД ПО МКБ-10

N71.0 Острые воспалительные  болезни матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый эндометрит и метроэндометрит диагностируют в 2,1% случаев всех гинекологических заболеваний или в 9,7% —при острых воспалительных процессах в верхних отделах половых путей. В структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречается в 0,9% случаев.

ПРОФИЛАКТИКА

Заключается в  обязательном обследовании пациенток  перед различными внутриматочными  вмешательствами для выявления степени чистоты влагалища и для предварительной санации по показаниям. Целесообразно также назначение

превентивной  противовоспалительной терапии. При  использовании ВМК опасность  развития воспалительных заболеваний высока в первый месяц и через 2 года после введения контрацептива.

СКРИНИНГ

Следует обязательно  проводить всем женщинам с внутриматочными  манипуляциями в анамнезе, при  бактериальном вагинозе, при частой смене половых партнёров, при ИППП в анамнезе, при низком социальноэкономическом статусе пациенток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому  принципу все эндометриты делят  на:

●специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой  оболочки матки актиномикозом);

●неспецифические.

ЭТИОЛОГИЯ

Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3–

4 анаэробов с  1–2 аэробами. Возросло значение  хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

ПАТОГЕНЕЗ

Первично возникший  воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается  вследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие

высоковирулентные микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических

выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах.

Воспалительный  процесс может захватить прилегающую  к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после  инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах

живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии  остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений,

появившихся через  несколько дней после окончания  месячных.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки

заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид  больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние  оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку,

чувствительную  при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся

приоткрытым. При  поздних выкидышах шеечный канал  свободно пропускает палец.

ЛАБОРАТОРНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови  пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной  формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

●состояние  вагинального эпителия;

●лейкоцитарную  реакцию;

●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам). С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения  диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).

ПОКАЗАНИЯ К  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана консультация хирурга (для исключения острой хирургической патологии).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый эндометрит после искусственного аборта от 12.05.07.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

●Элиминация широкого спектра возможных возбудителей.

●Предотвращение хронизации процесса.

●Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.

ПОКАЗАНИЯ К  ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ