Туберозный склероз

      Помимо субэпендимальных узлов и кортикальных (или внутримозговых) туберсов, были дифференцированы и другие типы церебральных изменений, характерных для ТС.

      Были идентифицированы субэпендимальные гигантоклеточные образования (СГО). Относительную редкость обнаружения такого рода изменений у детей можно объяснить их медленным ростом -- пика визуализации они достигают при возрасте пациента более 11 -- 13 лет. Основное отличие СГО от субэпендимальных узлов состоит не в их морфологической структуре, a в размерах (они всегда существенно превышают размеры субэпендимальных узлов) и, самое главное, в тенденции к постепенному увеличению. Можно предположить, что СГО -- это по сути те же субэпендимальные узлы, клетки которых по неясной причине не утратили способности к репродукции. Считается, что СГО выявляются примерно в 10-15% случаев ТС. Как и субэпендимальные узлы, СГО локализуются преимущественно вокруг отверстия Монро, при этом часто деформируя его и приводя к разбитию вторичной обструктивной гидроцефалии (рис. 1).

      Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга, аксиальный срез на уровне передних рогов боковых желудочков: массивное калкальцинированное опухолевидное образование, практически полностью обтурирующее передний рог правого бокового желудочка. 

      Также наблюдались участки фокальной корковой дисплазии (ФКД), которые проявлялись ограниченной дисплазией кортикальной пластинки в виде ее утолщения, стушеванности границы между серым и белым веществом, изменения рисунка прилегающих борозд и формы пораженной извилины. Гигантские нейроны и причудливой формы гигантские астроциты, которые считаются патоморфологической основой синдрома ФКД, характерны и для ТС. Идея относительно гистопатологического родства ФКД и ТС получила максимальное развитие в работе R. Bronen и соавт., которые предполагают, что сама по себе типичная баллоноклеточная ФКД («тэйлоровский» тип) является вариантом «фруст-формы» ТС и ее нужно рассматривать как результат неполной пенетрантности гена ТС. Кроме того, родоначальник учения о ФКД Дэвид Тэйлор высказывал мнение о ФКД как о не совсем типичном проявлении внутримозговых изменений при ТС. Не случайно для обозначения ФКД он какое-то время использовал ныне забытый термин «тубероидный псевдосклероз».

      Били выявлены изменения белого вещества, которые по МРТ-характеристикам соответствовали островкам гетеротопированных нейронов, ассоциированных с участками гипомиелинизации. Поражение белого вещества проявлялось изо- или гипоинтенсивностью на Т1-взвешенных срезах и абсолютной гиперинтенсивностью на Т2 взвешенных срезах (см. рис. 2, а).

      Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга больного С. а -- аксиальный срез на уровне тел боковых желудочков: Ламинарная (ленточная) гетеротопия серого вещества в проекции правой лобно-височной области; два кортикальных туберса правой затылочной области, участок фокальной корковой дисплазии в конвекситальных отделах левой лобно-височной области; субэпендимальный узел и ипсилатеральная дилатация тела левого бокового желудочка; б - аксиальный срез на уровне III желудочка: участок фокальной корковой дисплазии в конвекситальных отделах правой височной области. 

      Можно выделить три основных топографических паттерна локализации очагов в белом веществе при ТС: прямые или изогнутые лентовидные участки, которые распространяются от стенки желудочка трансцеребрально вплоть до кортикальной поверхности; клиновидные участки разной протяженности; неспецифические по форме конгломеративные фокусы измененной интенсивности МР-сигнала. Особый интерес представляют лентовидные трансцеребральные фрагменты, так как их форма и расположение наталкивают на мысль, не являются ли они «остановившейся во времени» миграционной дорожкой.

      Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широким спектре изменений головного мозга при ТС, поддающихся диагностической визуализации при КТ и МРТ. Этот спектр не ограничивается субэпендимальными узлами и кортикальными туберсами, считавшимися до недавнего времени единственными специфическими нейрорадиологическими маркерами ТС, а включает комплекс структурных изменений, в том числе СГО, очаги ФКД, изменения белого вещества по типу узловых и ленточных нейронных гетеротопий. Полученные данные подтверждают формирующееся в настоящее время мнение о природе ТС как о системной многоуровневой дизнейроонтогенетической патологии.

      Обследование глазного дна выявляет характерные новообразования, напоминающие тутовую ягоду серовато-желтоватого цвета, часто располагающиеся на диске зрительного нерва или в виде отдельных очажков по периферии глазного дна. В некоторых случаях туберозный склероз проявляется только специфическими офтальмологическими изменениями (рис. 3).

Рис. 3. Глазное дно при туберозном склерозе. 

      Рентгенологически в костях пальцев рук и ног определяются периостальные утолщения и центральные полости остеопороза. Описаны изменения в большеберцовой и малоберцовой костях. При рентгенографии черепа определяются множественные петрификаты небольших размеров, которые чаще всего локализуются в области III и боковых желудочков, но могут располагаться и в корковом веществе мозга, в мозжечке (рис. 4).

Рис. 4. Краниограмма черепа при туберозном склерозе.

      При мозжечковой локализации петрификатов на рентгенограмме могут быть двухконтурные тени, по ходу извилин мозжечка, напоминающие таковые при болезни Штурге-Вебера, однако они встречаются крайне редко.

      Электроэнцефалографическое исследование больных устанавливает диффузные нарушения биоэлектрической активности, более резко выраженных, чем при болезни Штурге-Вебера. Отмечаются обилие d- и Q-волн, множественные пики. В целом картина ЭЭГ при туберозном склерозе характеризуется более грубыми диффузными нарушениями, чем при эпилепсии, в сочетании с очаговыми изменениями.

      Прогноз. Около 20 % больных умирает до 30 лет. Причины смерти зависят от возраста: в младенчестве преобладают сердечно-сосудистые осложнения, во II декаде жизни -- опухоли мозга, а почечные нарушения чаще приводят к смерти в IV--V декаде жизни. Летальный исход, связанный с эпилептическим синдромом, в возрастных группах первых четырех декад жизни встречается с равной частотой.

      В настоящее время единственным методом пренатальной диагностики туберозного склероза является эхокардиография плода, направленная на выявление рабдомиомы сердца.

      Лечение -- симптоматическое. Оно главным образом направлено на устранение эпилептических припадков, что далеко не всегда просто, а также на посильную коррекцию поведенческих и соматических нарушений.

      В отдельных случаях проводят хирургическое лечение, рентгенотерапию.

      В семьях с отягощенной наследственностью целесообразно воздержаться от деторождения. 

      ЛИТЕРАТУРА

      1. Аверьянов Ю.Н. Нейрокожные синдромы. - В кн.: Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина, 2003, с. 27-35

      2. Алиханов А.А. Полиморфизм нейрорадиологических проявлений туберозного склероза. Обзор. - Журн. Неврапатол. и психиатр., 1999, Вып. 11, с. 44-45

      3. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. - М.: Медицина, 1971. - с. 312-318

      4. Калинина Л.В., Гусев Е.И. Наследственные болезни метаболизма и факоматозы. - М.: Медицина, 1980. - 120-135.

      5. Поемный Ф.А., Игнатьева Е.Н., Дадыкина В.И. К патогенезу туберозного склероза. Обзор. - Журн. неврапатол. и психиатр., 1973, т.73, Вып. 6, с. 840-843