Туберкулез кишечника и Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

Почти всегда наблюдаются  при мезадените разнообразные диспепсические расстройства: снижение аппетита, периодически тошнота, рвота и нерегулярный стул. Возникновение этих симптомов связано с нервно-рефлекторным воздействием воспаления на желудочно-кишечный тракт или с вовлечением в туберкулезный процесс брюшины.  

При длительном течении заболевания возможны развитие гиперацидного гастрита и нарушение функции печени.  

Осмотр и пальпация  выявляют вздутие живота, напряженность  и болезненность в различных  точках в зависимости от поражения  соответствующих узлов. Причиной вздутия  и напряженности живота является метеоризм, а иногда выпот в брюшной полости. В местах локализации болей при глубокой пальпации можно определить неподвижные или малоподвижные увеличенные одиночные лимфатические узлы или скопления их. Наиболее доступны для пальпации брыжеечные лимфатические узлы справа от пупка выше расположения слепой кишки и слева по ходу брыжейки. Здесь же возможно и притупление перкуторного звука.  

В гемограмме больного отмечаются сниженное содержание гемоглобина, сдвиг палочкоядерных нейтрофилов  влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ.  

При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут  выявляться увеличенные и измененные лимфатические узлы в виде овальных или округлых образований, часто  зернистой структуры вследствие отложения в них извести.  

Туберкулиновые  пробы у больных активным мезаденитом в большинстве случаев резко положительны. Большое диагностическое значение имеет реакция организма на подкожное введение туберкулина. Появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина одновременно с общей реакцией может служить указанием на наличие активного туберкулезного процесса в мезентериальных лимфатических узлах.  

Общность некоторых  симптомов мезаденита с симптомами аппендицита, панкреатита, язвенной болезни  желудка, карциноматоза и лимфогранулематоза требует знания дифференциально-диагностических различий между этими заболеваниями.  

Неспецифический мезаденит возникает при различных  воспалительных процессах в органах  брюшной полости, а также при  хронических воспалительных процессах  в верхних дыхательных путях. Клинические проявления неспеци­фического мезаденита чрезвычайно сходны с таковыми туберкулезного мезаденита. Дифференциальная диагностика основывается на анамнестических данных: при неспецифическом мезадените часто имеются указания на хронический тонзиллит, воспалительные заболевания органов брюшной полости, при туберкулезном мезадените - указания на перенесенный туберкулез других органов. Опорными дифференциально-диагностическими тестами являются данные гемограммы и туберкулинодиагностики. При неспецифическом мезадените в гемограмме определяется лейкоцитоз до 11-Ю 3 -15-Ю 3 в 1 мкл (11 000-15000), значительный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабо выраженные. Ответной реакции организма на подкожное введение туберкулина не наблюдается.  

При остром аппендиците  отмечается внезапное появление  болей в правой подвздошной области. Интенсивность их обычно нарастает, в то время как при мезадените боли постоянные. При аппендиците  резко выражены симптомы раздражения брюшины. При рецидивирующем аппендиците во время обострения боли носят приступообразный ха­рактер, сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.  

Острый период панкреатита также характеризуется  внезапным появлением очень сильных  болей в эпигастральной области  и слева от прямой мышцы живота. Боли могут иррадиировать в левую  подвздошную область и левое  бедро. Отмечается повышение содержания диастазы в моче и в крови.  

Язвенная болезнь  желудка сопровождается появлением строго локализованных болей в эпигастральной области; боли иррадиируют в спину. Рентгенологическое обследование выявляет соответствующие изменения в  желудке.  

Карциноматоз брюшины - очень редкое заболевание. Основными симптомами карциноматоза являются тяжелая интоксикация организма, прогрессирующее течение заболевания, резко выраженная анемия и отрицательные реакции на туберкулин. Измененные лимфатические узлы при карци-номатозе пальпаторко определяются как более плотные образования, чем при туберкулезном мезадените.  

Мезентериальная форма лимфогранулематоза протекает с лихорадкой волнообразного типа. Характерно для лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов в периоде повышения температуры. В гемограмме опре­деляются лейкопения и лимфопения, моноцитоз и эозинофилия. Лимфогранулематоз быстро прогрессирует.  

За туберкулезный  мезаденит нередко принимаются  клинические проявления хронического колита, но при хро­ническом колите боли в животе часто обусловливаются приемом грубой и жирной пищи. При пальпации живота определяется разлитая болезненность, но преимущественно по ходу толстой кишки.  

Основным методом  лечения больных туберкулезным  ме-заденитом является применение антибактериальных препара­тов по общепринятой схеме лечения больных туберкулезом.  

В период острого  течения процесса показано применение трех основных противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, изониазид, ПАСК) в оптимально переносимых дозах с одновременным назначением витаминов комплексов В и С. При хроническом течении мезаденита можно ограничиться назначением препаратов группы ГИНК и ПАСК. Общая длительность лечения составляет 12-18 мес.  
 

  Туберкулез кишечника  
 

Туберкулез кишечника  длительное время считался весьма тяжелым и трудно излечимым заболеванием. Появление у больных туберкулезом стойких поносов в XVIII и XIX веках рассматривалось врачами как смертельный признак легочной чахотки. Туберкулез кишечника наблюдался преимущественно у больных фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом.  

В настоящее  время в связи с широким  применением ту-беркулостатических препаратов и более доброкачественным  течением туберкулеза специфическое  заболевание кишечника наблюдается  редко, протекает с нерезко выраженными клиническими симптомами и является излечимым.  

Туберкулезный процесс в кишечнике может  возникать спу-тогенным, лимфогематогенным  и контактными путями. Воз­можность спутогенного заражения кишечника  подтверждена экспериментальными исследованиями. Добавление в корм животным мокроты, содержавшей микобактерий туберкулеза, вызывало туберкулез кишечника. Этими же опытами подтверждена большая стойкость кишечника, так как для развития специфического процесса в нем требовались длительное (6 мес) кормление животных инфицированным материалом и большое количество этого материала. Опыты, проводившиеся на морских свинках, показали, что у животных, получавших пищу, бедную витаминами, туберкулез развивался значительно быстрее.  

Хотя эксперименты на животных являются слабой аналогией с развитием туберкулеза у человека, все же они указы­вают на возможность возникновения у человека туберкулеза кишечника при проникновении бациллярной мокроты в желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто это может быть у больных с кавернами в легких. Развитие обширного туберкулеза преимущественно в илеоцекальной области кишечника можно объяснить каловым стазом, который может быть у больных деструктивным туберкулезом.  

Связывать развитие туберкулеза кишечника только с поступлением инфекционного материала из легочных каверн в желудочно-кишечный тракт было бы неправильно. Спутоген-ной теорией невозможно объяснить возникновение туберкулеза кишечника при различных формах легочного и особенно при внелегочном туберкулезе. Специфическое заболевание кишечника наблюдается у больных гематогенно-диссеминиро-ванным и очаговым туберкулезом легких, при костном туберкулезе и других локализациях этого заболевания.  

В. Г. Штефко опытами  с внутривенным заражением животных доказал возможность развития туберкулеза кишечника гематогенным путем.  

Возможно и  лимфогенное заражение кишечника  туберкулезом через плевроперитонеальные лимфатические пути, а также контактным путем вследствие перехода воспалительного  процесса на кишечник при туберкулезе соседних органов, например при туберкулезном аднексите.  

Патоморфологические изменения при туберкулезе кишечника  могут быть в виде рассеянных очагов: круговых язв поперек слизистой  оболочки - анулярный туберкулез; язв, расположенных преимущественно  по длине слизистой оболочки кишечника, - лонгитудинальный туберкулез; язв круглых, неправильной формы и бухтообразных, расположенных преимущественно в слепой и ободочной кишках,- иррегулярный туберкулез.  

Вокруг очагов и язв может быть перифокальное  воспаление. Язвенный процесс разрушает не только слизистый и подслизистый слои, но и мышечный. В патологический процесс вовлекается серозная оболочка кишечника; в этих случаях она мутна, гиперемирована, покрыта на ограниченных участках фибринозными наложениями. Возможно развитие ограниченного перитонита и сращений кишечных петель, сальника с брюшной стенкой.  

Наиболее часто  туберкулез локализуется в илеоцекальной  области, но могут быть поражены и  другие отделы тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.  

Клинические симптомы туберкулеза кишечника могут  быть различны по форме и интенсивности.  

При туберкулезе  кишечника наблюдаются субфебрильная  температура, похудание, депрессия, раздражительность.  

У больных вследствие большой и длительной интоксикации нередко отмечается нерегулярный стул с частыми позы­вами. Эти симптомы сходны с клиническими проявлениями колита. Появление таких симптомов у больных с незначительными проявлениями или затихшим легочным туберкулезом служит основанием для подозрения на туберкулез кишечника, особенно если у больных запор сменяется поносом и возникают боли в кишечнике. Боли могут быть вследствие спастического сокращения изъязвленного участка кишечника с одновременным растяжением проксимальной части последнего. У больного туберкулезом кишечника может проявляться ощущение давления, тяжести и распирания в правой подвздошной области.  

При осмотре  больного можно в отдельных случаях  отметить вздутие и боли около  пупка и в илеоцекальной области; восходящая часть ободочной кишки  и подвздошная кишка при пальпации болезненны и уплотнены.  

Все перечисленные  симптомы наблюдаются при обширном язвенном туберкулезе кишечника, что  в последнее время встречается  редко.  

В комплексе  признаков туберкулеза кишечника  значительное место занимают данные лабораторных анализов и рентгенологического исследования кишечника.  

В испражнениях при язвенном туберкулезе кишечника  может быть найдена кровь, но источники  крови в кале много­численны и  значение имеет только обнаружение  крови после специальной диеты, соблюдаемой больным в течение 3 дней. В испражнениях также могут быть белок (реакция Трибуле), слизь, органические кислоты и аммиак (при бродильногнилостном процессе).  

В хлопьях слизи  и гноя можно обнаружить микобактерий туберкулеза, но необходимо иметь в виду, что в кал они мо­гут поступать не только из кишечника. Таким образом, отдельных симптомов и лабораторных данных, свойственных только туберкулезу кишечника, нет. В связи с этим большое значение для диагностики этого заболевания имеет рентгенологическое исследование. Исследование производится с контрастной массой (сульфат бария), которая через 2,5-3 ч оставляет желудок почти полностью; тонкий кишечник заполняется через 20-25 мин; через 1,5-2 ч контрастная масса опускается в подвздошную кишку. Через 2-4 ч барий поступает в слепую кишку. Слепая кишка остается наполненной частично или целиком от 4 до 24 ч. Опорожнение кишечника от контрастной массы происходит через 36- 48 с.  

При туберкулезе  кишечника наблюдается спастический дефект наполнения вследствие повышенной возбудимости изъязвленного участка. Через 5-8 ч после приема бария у больных туберкулезом кишечника отсутствует тень слепой кишки (симптом Штирлина). В изъязвленных участках кишки виден крапчэлый рисунок, образованный остатками контрастного вещества.  

Туберкулез кишечника  необходимо дифференцировать от ряда заболеваний: нетуберкулезного язвенного  колита, амилоидоза, дизентерии и других, преимущественно хронических заболеваний, например опухоли кишечника.  

Специальной лечебной диеты при туберкулезе кишечника не существует; не оправданы голодание или так называемая слабая диета (рисовый отвар, рисовая каша и т. п.).  

При правильно  и длительно (12-18 мес) проводимой химиотерапии туберкулез кишечника клинически и  морфологи­чески излечим; на месте изъязвлений в кишечнике могут образоваться различной величины рубцы.