Сущность гемодиализа

Гемодиализ (от гемо… и греч. diálysis — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической  почечной недостаточности. Во время  гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов  обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов. Гемодиализ осуществляют обменным переливанием крови (одновременное массивное кровопускание с переливанием такого же количества донорской крови), обмыванием брюшины солевым раствором (перитонеальный диализ), промыванием слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами (кишечный диализ). Наиболее эффективным методом гемодиализа является применение аппарата искусственная почка. 

Метод экстракорпорального  аппаратного лечения почечной недостаточности  и некоторых отравлений. Основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсичные вещества.  

Гемодиализ основан  на обмене веществ через полупроницаемую  мембрану, омываемую с одной стороны  постоянным током крови, с другой - диализирующего раствора. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.  

Аппараты для  гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора ( рис. 272.1 ). Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления. Оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин. Ультрафильтрацию (удаление из крови воды) можно регулировать, меняя отрицательное гидростатическое давление на стороне диализирующего раствора. Кроме того, интенсивность удаления воды зависит от типа мембраны. Мембраны для диализа имеют разные коэффициенты ультрафильтрации (единица измерения - мл/мм рт. ст./мин). Меняя тип мембраны, а также гидростатическое давление, регулируют удаление воды.  

Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится externpore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.  

В США в основном используют капиллярный диализатор, в котором имеются тонкие капилляры  из полупроницаемой мембраны, собранные  тысячами в пучки. Кровь течет  в просвете капилляров, диализирующий раствор омывает их снаружи. Тип и площадь поверхности (размер) мембраны определяют не только скорость ультрафильтрации и клиренс креатинина или мочевины, но и ее биосовместимость. Мембраны из купрофана (целлофана, содержащего медь и ионы аммония) и ацетата целлюлозы менее проницаемы и менее биосовместимы. Мембраны из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата, полисульфона и некоторых новых производных целлюлозы высокопроницаемы (имеют поры большего размера), и их биосовместимость выше, но стоят они дороже.  

При современных  методах гемодиализа большинство  больных нуждаются в 9-12 ч диализа  в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа зависит от веса, функции  почек, питания, сопутствующих заболеваний  и интенсивности анаболизма или катаболизма. Продолжительность и частоту сеансов, тип и размер мембран, скорость тока крови и диализирующего раствора, а также состав последнего подбирают индивидуально ( рис. 272.2 ).  

Об адекватности диализа судят по кинетике выведения мочевины. Для этого используют так называемый коэффициент выведения мочевины (КВМ) :  

КВМ = ((1-АМК после  диализа):(АМК до диализа))х100%,

а также безразмерную величину Kt/V, где 

К - клиренс мочевины,

t - длительность  диализа и 

V - объем распределения мочевины.

Коэффициент выведения  мочевины должен быть не менее 65%, что  эквивалентно

Kt/V = 1 - 1,2.  

Появление бикарбонатного диализа, профилирования натрия и сверхпроницаемых и сверхэффективных мембран позволило  сократить длительность диализа. Тем  не менее при снижении длительности гемодиализа нужно проверять кинетику выведения мочевины, так как неадекватный диализ увеличивает летальность и риск осложнений.

Для лечения  ОПН , помимо гемодиализа, применяют  новые методы: непрерывную гемофильтрацию, непрерывный артериовенозный или веновенозный гемодиализ, где используют высокоэффективные диализаторы и постоянный, очень медленный ток крови и диализирующего раствора. Эти методы часто предпочтительнее обычного гемодиализа. 

      Гемодиализ: осложнения

При хроническом гемодиализе осложнения возникают из-за продолжающейся уремии , диализа и ультрафильтрации как таковых и побочных эффектов длительного гемодиализа. Наиболее уязвимая сторона гемодиализа, определяющая его прямые осложнения, связана с использованием сосудистого доступа. Гемодиализ эффективен только при скорости тока крови не ниже 300-400 мл/мин. В венах кровь движется недостаточно быстро, а многократная катетеризация крупных артерий опасна, поэтому между поверхностной артерией и прилежащей веной накладывают фистулу. Если выделить участок вены нужной длины технически невозможно из-за фиброза и атрофии (например, после предшествующей катетеризации или флебита ), артерию и вену соединяют с помощью шунта (из модифицированного тефлона). Шунт или фистулу пунктируют иглой 14-16 G и получают ток крови, достаточный для гемодиализа.

Если фистулу  или шунт установить не удается или  их формирование затягивается, прибегают  к катетеризации внутренней яремной  вены. В шунтах и фистулах часто  развиваются тромбоз, инфекция и аневризмы (особенно в шунтах); это одни из самых частых причин госпитализации таких больных. Инфекция фистул и катетеров, установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией; преобладающий возбудитель - Staphylococcus aureus .

Быстрое снижение осмоляльности плазмы может вызвать  гипоосмолярный диализный синдром ( оглушенность , спутанность сознания и эпилептические припадки ). Кроме  того, быстрые изменения уровней  электролитов, особенно калия, могут  привести к нарушениям сердечного ритма. Артериальная гипотония во время гемодиализа возникает по нескольким причинам:  

- снижение ОЦК  за счет перемещения крови  из сосудистого русла в трубки  и аппарат; 

- потеря воды  при ультрафильтрации;

- изменение осмоляльности плазмы;

- вегетативная  нейропатия;

- сопутствующее  применение гипотензивных препаратов;

- удаление из  плазмы катехоламинов; 

- изменение температуры  тела (в зависимости от температуры  диализирующего раствора).  

Чтобы избежать артериальной гипотонии , нужно точно рассчитывать объем плазмы, который можно безопасно удалить из сосудистого русла, и проводить гемофильтрацию без гемодиализа либо гемодиализ при относительно высокой концентрации натрия в диализирующем растворе.

Диализная деменция ( снижение интеллекта , эпилептические припадки , нарушения на ЭЭГ ), остеомаляция из-за нарушения обновления костной ткани и микроцитарная анемия возникают в результате алюминиевой интоксикации (из-за поглощения алюминия из диализирующего раствора или приема больших доз гидроксида алюминия). Однако теперь такие осложнения крайне редки благодаря удалению алюминия из диализирующего раствора и ограничению приема таких веществ.

У больных на гемодиализе нередко выявляют HBsAg и HCAg , что объясняется снижением  иммунитета и частыми переливаниями крови.

Хроническое вирусоносительство, как правило, протекает бессимптомно, но может проявляться преходящими  или легкими нарушениями функции  печени. Инфицированность вирусом гепатита С и цитомегаловирусом опасна только для больных, которым планируется трансплантация почки.

Показания к  переливанию крови резко сузились после появления эпоэтинов альфа  и бета, что снизило риск гепатита и других инфекций, передаваемых с  кровью. Гепатит В теперь встречается  реже благодаря применению специфической вакцины. Согласно клиническим наблюдениям и рекомендациям Центра по контролю заболеваемости, изоляция требуется только для больных, у которых в крови выявлены антигены гепатита В. Из-за риска инфекции, особенно вызванной вирусом гепатита В , цитомегаловирусом и ВИЧ , в отделениях гемодиализа нужно особенно строго соблюдать все правила асептики и антисептики.

Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются  все реже по мере совершенствования оборудования для диализа. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения. Тяжелые реакции на материал для мембран ( боль в спине , боль в груди , бронхоспазм , аллергические реакции немедленного типа ) встречаются редко.

При контакте крови  с некоторыми мембранами вырабатываются цитокины ( ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО ). Активацию  комплемента и выработку цитокинов  при гемодиализе считают причиной снижения аппетита и усиленного катаболизма  у больных, находящихся на гемодиализе. Выброс цитокинов вместе со сниженным выведением бета2-микроглобулина способствуют развитию диализного амилоидоза - синдрома, включающего синдром запястного канала , поражение шейного отдела позвоночника, опухолевидные отложения амилоида на шее, кисты головки и шейки бедренной кости, головки плечевой кости и костей запястья, плечелопаточный периартрит и амилоидоз внутренних органов. Считают, что лучше применять синтетические мембраны (из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата и полисульфона), более биосовместимые, чем целлюлозные, так как при этом вырабатывается меньше бета2-микроглобулина и увеличивается его выведение. Хотя стоимость этих мембран высока, если их использовать повторно (что возможно у 70-75% больных), диализ в целом стоит не так уж дорого.

При гемодиализе  для профилактики тромбоза в трубках  диализатора всегда применяют гепарин . Это чревато кровотечениями, в  том числе субдуральными, забрюшинными, желудочно-кишечными, а также в  полость перикарда и плевры. У  больных, предрасположенных к кровотечениям, дозу гепарина снижают.

Больные с терминальной почечной недостаточностью на хроническом  гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего умирают от сердечно- сосудистых осложнений. Эти  осложнения не связывают напрямую с гемодиализом, скорее это результат неправильного лечения артериальной гипертонии, стойкой гиперлипопротеидемии и лишь в некоторых случаях - нарушений гемодинамики во время диализа. При артериальной гипертонии , помимо выведения жидкости с помощью гемодиализа, могут потребоваться гипотензивные препараты .

Еще одно тяжелое  осложнение - истощение - тоже скорее является осложнением ХПН, а не диализа. В  то же время хронический диализ провоцирует  усиление катаболизма и потерю аминокислот  через мембрану. Так как этому часто сопутствует недостаточное потребление белка и калорий, больным рекомендуют усиленное питание.

Прежде чем  направить больного, особенно тяжелого, на гемодиализ, нужно оценить риск возможных осложнений и соотнести  его с ожидаемой пользой. Преимущества гемодиализа в том, что он не занимает много времени и мало меняет образ жизни больных в перерывах между сеансами. Кроме того, при гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом уровни различных веществ в сыворотке нормализуются быстрее. Гемодиализ можно проводить даже на дому, но с посторонней помощью.