За последние годы
также отмечен рост заболеваемости ревматизмом,
зарегистрированы даже вспышки этого
заболевания. В последние годы в Индии
заболеваемость составляет 2-11 (в среднем
6) на 1000 населения. Ежегодно болезнь поражает
2-3 млн человек. Важно отметить, что эту
тенденцию наблюдают как в развивающихся,
так и в развитых странах, в том числе и
в США, где вспышки ревматизма отмечены
в средних слоях населения и воинских
коллективах.
Широкое применение
лабораторных методов исследования позволило
установить, что возврат инвазивных стрептококковых
заболеваний связан со сменой циркулирующих
в популяциях серотипов возбудителя: вместо
М-серотипов 2, 4, 12, 22 и 49 появились ревматогенные
и токсигенные серотипы 1, 3, 5, 6, 18, 24 и 28.
Соответственно, возросла заболеваемость
ревматической лихорадкой и токсикоинфекциями
(токсическим тонзиллофарингитом, скарлатиной
и синдромом токсического шока).
Естественно, что за
этот период времени должен был снизиться
и уровень специфического иммунитета
людей в отношении указанных серотипов
стрептококков группы А. Современные формы
стрептококковой инфекции могли возникнуть
в результате данного иммунологического
сдвига и формирования клонов возбудителя
с выраженной вирулентностью.
Экономический ущерб,
наносимый стрептококковыми инфекциями,
примерно в 10 раз выше, чем от вирусных
гепатитов. Среди изучаемых стрептококкозов
наиболее экономически значима ангина
(57,6%), далее следуют острые респираторные
заболевания стрептококковой этиологии
(30,3%), рожа (9,1%), скарлатина и активный ревматизм
(1,2%), затем острые нефриты (0,7%).
На сезонную заболеваемость
приходится 50-80% заболеваний первичной
стрептококковой инфекцией, зарегистрированных
в году. Помесячная заболеваемость респираторной
стрептококковой инфекцией имеет выраженную
осенне-зимне-весеннюю сезонность. Месяцы
минимальной заболеваемости - июль-август,
максимальная заболеваемость приходится
на ноябрь-декабрь и март-апрель. Сезонный
уровень заболеваемости в основном определяют
дети, посещающие детские дошкольные учреждения.
На сроки наступления сезонного повышения
заболеваемости решающее влияние оказывают
время формирования или обновления организованных
коллективов и их численность. В зависимости
от перечисленных факторов увеличение
заболеваемости стрептококковой инфекцией
можно отметить через 11 - 15 дней после создания
коллектива (крупные центры отдыха детей,
воинские коллективы и т.д.). Максимума
заболеваемость достигает приблизительно
через 30-35 сут. В детских дошкольных учреждениях
подъём заболеваемости обычно начинается
через 4-5 нед с максимумом заболеваемости
на 7-8-й неделе с момента их формирования.
В организованных коллективах, обновляемых
1 раз в год, наблюдают однократный сезонный
рост инфекций. При 2-кратном обновлении
отмечают двукратные сезонные подъёмы
заболеваемости. Это наиболее демонстративно
показано на воинских коллективах. Первый
максимум заболеваемости, связанный с
весенним призывом, наблюдают в июне-июле,
второй, обусловленный осенним призывом,
- в декабре-январе. В коллективах с небольшой
численностью или малой долей поступающих
при обновлении лиц сезонные подъёмы могут
вообще не проявляться.
В развитии эпидемического
процесса респираторных стрептококковых
инфекций характерно наличие связи случаев
скарлатины с предшествующими им заболеваниями
ангиной и другими респираторными проявлениями
стрептококковой инфекции, возникающими
в детских дошкольных учреждениях, особенно
вскоре после их формирования. Эта эпидемиологическая
закономерность - своеобразный маркёр
развития эпидемического процесса. Своевременно
регистрируемые изменения частоты тех
или иных клинических форм респираторных
стрептококковых инфекций могут служить
предвестником подъёма заболеваемости.
При этом необходимо учитывать, что появление
в организованном коллективе заболеваний
скарлатиной может быть признаком эпидемиологического
неблагополучия по респираторной стрептококковой
инфекции. Очаги скарлатины, как правило,
имеют внутреннюю природу формирования.
Занос возбудителей отмечают редко. В
подобных ситуациях правильнее говорить
о выносе вирулентного возбудителя из
организованных коллективов в семьи и
другие организованные коллективы.
Патогенез
Чаще всего заболевания
развиваются после попадания стрептококков
на слизистые оболочки зева и носоглотки.
Содержащаяся в клеточной стенке липотейхоевая
кислота, М- и F-белки способствуют адгезии
возбудителя к поверхности миндалин или
другим лимфоидным клеткам. Белок М обеспечивает
устойчивость бактерий к антимикробному
потенциалу фагоцитов, связывает фибриноген,
фибрин и продукты его деградации. Размножение
стрептококков сопровождается выделением
токсинов, вызывающих воспалительную
реакцию тканей миндалин. При поступлении
стрептококков по лимфатическим путям
в лимфатические узлы развивается регионарный
(«углочелюстной») лимфаденит. Токсические
компоненты, проникая в кровь, обусловливают
генерализованное расширение мелких сосудов,
клинически выражающееся гиперемией и
образованием точечной сыпи. Аллергический
компонент, ведущий к нарушению проницаемости
сосудов, можно считать причиной развития
гломерулонефритов, артритов, эндокардитов
и т.д.
Септический компонент проявляется
накоплением возбудителя в различных
органах и системах, развитием гнойных
и некротических процессов в них. Наличие
общих перекрёстно реагирующих антигенных
детерминант у стрептококков группы А
(белок М, нетипоспецифические белки, А-полисахарид
и др.) и сарколеммы миофибрилл сердца
и тканей почек определяет развитие аутоиммунных
процессов, приводящих к ревматизму и
гломерулонефриту. Молекулярная мимикрия
- ведущий патогенетический фактор реализации
стрептококковой инфекции при этих заболеваниях:
антитела к антигенам стрептококков реагируют
с аутоантигенами хозяина. С другой стороны,
белок М и эритрогенный токсин проявляют
свойства суперантигена, вызывают пролиферацию
Т-клеток, активируя тем самым каскад компонентов
эффекторного звена иммунной системы,
выброс медиаторов с цитотоксическими
свойствами - интерлейкинов, факторов
некроза опухоли и у-интерферон. Инфильтрация
лимфоцитов и локальное действие цитокинов
играют важную роль в патогенезе инвазивных
стрептококковых инфекций (при целлюлитах,
некротических фасциитах, септических
поражениях кожи, поражениях внутренних
органов). Критическую роль в патогенезе
инвазивной стрептококковой инфекции
отводят фактору некроза опухоли. В патогенезе
инвазивных стрептококковых инфекций
может быть задействован и липополисахаридный
комплекс собственной грамотрицательной
микрофлоры благодаря синергическому
взаимодействию с эритрогенным токсином S. pyogenes. Липополисахаридный
комплекс и в норме постоянно присутствует
в организме: в значительном количестве
- в кишечнике, в минимальном (порядок нанограммов)
- в крови и лимфе. Значимые его количества
высвобождаются под воздействием антибиотиков,
повреждающих клеточную стенку, и при
нарушениях барьерной функции слизистых
оболочек могут попадать в кровь, вызывая
эндотоксемию.
Стремительное нарастание при
синдроме токсического шока клинических
проявлений, характерных для эндотоксемии
(гипотензии, коагулопатии, респираторного
дистресс-синдрома и др.), обнаружение
в ряде случаев у больных инвазивными
стрептококковыми инфекциями в крови
значимого количества эндотоксина и другие
факты свидетельствуют в пользу данного
предположения. Возможно, что, связываясь
с липополисахаридными комплексами в
локальных участках в легко распадающиеся
комплексы, эритрогенныи токсин может
выполнять «транспортную» функцию и способствовать
распространению липополисахаридных
комплексов по организму.
Клинические формы
стрептококковой инфекции
Клинические проявления стрептококковых
инфекций у человека многообразны и зависят
от вида возбудителя, локализации патологического
процесса и состояния инфицированного
организма.
Болезни, вызываемые стрептококками
группы А, можно разделить на первичные,
вторичные и редко встречающиеся формы.
К первичным формам относят
стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРВИ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктиму), скарлатину, рожу.
Среди вторичных форм выделены
заболевания с аутоиммунным механизмом
(негнойные заболевания) и заболевания,
при которых аутоиммунный механизм не
выявлен (токсико-септические).
Вторичные формы с аутоиммунным
механизмом развития - ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.
Вторичные формы без аутоиммунного
компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения.
К редким формам причислены
некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, сепсис и др.
Поражения, вызванные стрептококками
группы В, встречают во всех возрастных
категориях, но среди них, безусловно,
доминирует патология новорождённых.
У 30% детей выявляют бактериемию (без конкретного
очага первичного инфицирования), у 32-35%
- пневмонии, у остальных - менингиты, отмечаемые
у 50% больных в течение первых 24 ч жизни.
Заболевания новорождённых протекают
тяжело, смертность достигает 37%. У детей
с поздними проявлениями наблюдают менингиты
и бактериемию. 10-20% детей погибают, а у
50% выживших регистрируют остаточные нарушения.
У родильниц стрептококки группы В вызывают
послеродовые инфекции: эндометриты, поражения
мочевыводящих путей и осложнения хирургических
ран после кесарева сечения. Также для
стрептококков группы В характерна способность
вызывать поражения кожных покровов и
мягких тканей, пневмонии, эндокардиты
и менингиты у взрослых. Бактериемию также
наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих
сахарным диабетом, заболеваниями периферических
сосудов и злокачественными новообразованиями.
Особо следует отметить стрептококковые
пневмонии, развивающиеся на фоне ОРВИ.
Стрептококки серологических
групп С и G известны как возбудители зоонозов,
хотя в ряде случаев они могут вызывать
локальные и системные воспалительные
процессы и у человека. Зеленящий стрептококк
способен вызывать бактериальные эндокардиты
с развитием клапанной патологии. Меньшая
по значимости, но несравненно более частая
патология - кариозное поражение зубов,
вызываемое стрептококками биогруппы mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius и
др.).
Согласно утверждённой программе,
в курс инфекционных болезней входят скарлатина
и рожа - первичные формы стрептококковой
инфекции, вызванной S. pyogenes. Остальные
первичные, а также все вторичные формы
- предмет изучения других дисциплин.
Основы современной
лабораторной диагностики
Постановка достоверного этиологического
диагноза стрептококковых глоточных и
кожных инфекций во всех случаях кроме
скарлатины требует проведения бактериологических
исследований с выделением и видовой идентификацией
выделенных стрептококков. Результаты
микробиологического исследования играют
важную роль в выборе и назначении уже
на ранних этапах заболевания наиболее
эффективных методов лечения, способных
предупредить тяжёлые последствия банальных
стрептококковых инфекций (ревматизма,
острого гломерулонефрита, васкулитов),
а в случаях инвазивных стрептококковых
инфекций - сохранить жизнь больному. Для
этих целей применяют экспресс-методы
идентификации стрептококков группы А,
позволяющие в течение 15-20 мин диагностировать
острую стрептококковую инфекцию без
предварительного выделения чистой культуры
возбудителя.
Вместе с тем выделение стрептококков
не всегда свидетельствует об их причастности
к патологии в связи с широко распространённым
«здоровым» носительством. Истинные инфекции,
вызванные стрептококками группы А, всегда
вызывают специфический иммунный ответ,
что сопровождается значительным повышением
титров антител к одному из внеклеточных
стрептококковых антигенов - стрептолизину
О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе
или никотинамид-адениндинуклеотидазе.
При остром ревматизме и гломерулонефрите
практически всегда происходит повышение
титра антистрептококковых антител уже
в начале острой фазы заболевания; в период
реконвалесценции титр антител снижается.
Если определять содержание антител к
трём различным антигенам, в 97% случаев
титр хотя бы к одному из них будет повышен
(ВОЗ, 1998). Уровень антител к каждому из
внеклеточных антигенов определяют с
помощью реакции нейтрализации. В последнее
время всё большее развитие получают системы
иммунодиагностики, основанные на определении
антител к компонентам клеточной стенки
стрептококков (группоспецифическому
полисахариду, липотейхоевой кислоте
и др.). Определение антител к группоспецифической
детерминанте стрептококков серогруппы
А существенно повышает возможности серологической
диагностики и может иметь значение при
прогнозировании формирования ревматических
пороков сердца, а также других негнойных
постстрептококковых заболеваний. Учитывая
также, что у больных ревматизмом антитела
к полисахариду А можно выявлять не только
в крови, но и в других биологических средах,
в частности в слюне, открываются перспективы
применения неинвазивных методов исследования,
в том числе для подтверждения диагноза
ревматизма.
Наряду с определением антистрептококковых
антител выявление циркулирующих антигенов
(свободных или в составе иммунных комплексов)
имеет большое значение при определении
роли стрептококков в формировании иммунопатологических
процессов. Основу современных диагностических
методов составляют ИФА и применение антисывороток
к дискретным антигенам стрептококков
группы А.
Принципы лечения
Лечебные мероприятия направлены
на предотвращение гнойных и аутоиммунных
осложнений и включают применение этиотропных
и патогенетических средств. Для лечения
всех форм заболеваний, вызванных стрептококками
группы А, обычно применяют препараты
пенициллина, к которому сохраняется высокая
чувствительность возбудителей. Большинство
штаммов также высокочувствительно к
эритромицину, азитромицину, кларитромицину,
оксациллину и олеандомицину. В связи
с малой чувствительностью возбудителей
к тетрациклину, гентамицину и канамицину
назначать эти препараты нецелесообразно.
В качестве альтернативы возможно внутримышечное
введение препаратов пролонгированного
действия.
Инвазивные стрептококковые
инфекции отличает высокая скоротечность
процессов; при этом адекватная срочная
антибиотикотерапия имеет первостепенное
значение. Основным приёмом наряду с противошоковой
и антитоксической терапией остаётся
сочетание массивных доз бензилпенициллина
и клиндамицина. Применение только одних
пенициллинов (независимо от способа их
введения в организм) малоэффективно.
Дело в том, что вне организма больного
стрептококки сохраняют высокую чувствительность
к этим антибиотикам, между тем как в организме
пациента они резко снижают её из-за недостаточной
экспрессии микроорганизмом рецепторов
к пенициллинам либо их экранирования
сывороточными, плазменными и лимфатическими
белками, обладающими высоким аффинитетом
к белкам клеточной стенки микроорганизма.
Более рационально сочетать пенициллин
и клиндамицин, в том числе и при лечении
других неинвазивных форм стрептококковых
инфекций. В последние годы показано, что
в лечении инвазивных форм стрептококковой
инфекции эффективен нормальный полиспецифический
иммуноглобулин человека, содержащий
широкий спектр нейтрализующих антител
к суперантигенам стрептококков.
Кроме того, разрабатывают новое
направление в лечении тяжёлой стрептококковой
инфекции - применение пептидов, полученных
из S. pyogenes,способных
блокировать взаимодействие суперантигенов
с клетками организма.
Эпидемиологический
надзор
Программа (система) эпидемиологического
надзора за стрептококковыми инфекциями
включает информационно-аналитическую
и диагностическую подсистемы.
Информационно-аналитическая
подсистема служит базовым разделом
эпидемиологического надзора и включает
учёт и регистрацию различных клинических
форм стрептококковой инфекции, отслеживание
динамики заболеваемости, летальности
и носительства.