Современные методы диагностики и лечения в хирургии

1.                   Современные методы диагностики и лечения в хирургии.

Современная медицина располагает многочисленными диагностическими методами, которые требуют специальной подготовки больного. От того, насколько правильно меди­цинская сестра это сделает, во многом будет зависеть каче­ство полученных данных.

Рентгенологические исследования

Исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (ДЛК). Проводится с целью диагностики таких заболеваний, как язвенная болезнь, опухоль, полип, стеноз желудка и ДПК. Главным в подготовке к обследованию является ос­вобождение желудка и ДПК от пищевых масс и газов. Пе­ред исследованием не разрешается употребление грубой пищи, а последний прием пищи возможен не позднее чем за 12 ч до обследования. Если больной страдает непроходи­мостью антрального отдела желудка (язвенный или опухо­левый стеноз), то желудочное содержимое необходимо эва­куировать при помощи зонда.

Исследование толстого кишечника (ирригоскопия). Позво­ляет диагностировать объемные образования кишечника, кишечную непроходимость. Ирригоскопия производится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Подготовка к ирри-госкопии заключается в приеме слабительных препаратов за сутки до исследования и постановке очистительных клизм (одну вечером и две утром перед манипуляцией). Для ис­следования пассажа бариевой взвеси по кишечнику подго­товка не требуется. Исследование желчного пузыря и протоков. Проводится для диагностики ЖКБ, определения моторики и проходимости желчевыводящих путей. Существуют следующие методы хо-лангиографии: пероральная, внутривенная и чрескожная чреспеченочная. При оральной холецистографии контрасти­рование желчного пузыря происходит после приема внутрь трийодированных веществ (билитраст, холевид и т.д.). Внут­ривенная холецистохолангиография позволяет получить рен­тгенологическое изображение желчного пузыря и протоков после парентерального введения препаратов, содержащих органические соединения с йодом (билиграфин, билигаост). Перечисленные методы исследования в настоящее время практически не применяются из-за их малой информатив­ности и невозможности применения при желтухе, а также при непереносимости больным йодистых препаратов. Чрескож­ная холангиография основана на введении контрастного ве­щества непосредственно в систему желчных путей (во внут-рипеченочные желчные протоки, в желчный пузырь) пунк­цией через кожу. Это исследование проводится только в условиях хирургического стационара. Подготовка заключа­ется в определении переносимости пациентом контрастного вещества, постановке очистительной клизмы вечером нака­нуне исследования и премедикацией за 30—40 мин до него.

Исследование почек. Применяется для определения фор­мы, размеров органа, а также для выявления патологичес­ких процессов (камни, опухоли, воспаление) в нем. Иссле­дование может быть проведено с использованием контраст­ных растворов (урографин, верографин) — внутривенная экскреторная урография и ретроградная урография — и без использования — обзорная рентгенография области почек. Для подготовки к исследованию назначают диету (больной должен ограничить употребление черного хлеба, картофе­ля, капусты). Накануне вечером и за 2 ч до исследования больному делают очистительную клизму. Непосредственно перед процедурой больной должен помочиться.

Эндоскопические исследования

В настоящее время в клинической практике широко ис­пользуются эндоскопические методы исследования, позволяющие с помощью специальных приборов увидеть состо­яние внутренней поверхности исследуемого органа. Кроме того, они применяются и как лечебный метод: для останов­ки желудочно-кишечных кровотечений, удаления полипов, извлечения инородных тел и др.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), Производится с по­мощью специальных эндоскопов, снабженных волоконной оптикой. Этот метод позволяет осмотреть пищевод, выявить ранние формы злокачественных заболеваний желудка, яз­венные поражения, в некоторых случаях остановить желу­дочное или пищеводное кровотечения, произвести биопсию и т.д. Основная задача при подготовке больного к данному исследованию — очистить желудок и ДПК от содержимого. Для этого последний прием пищи должен быть не позднее чем за 12 ч до манипуляции. При непроходимости выход­ного отдела желудка необходимо промывание его с помо­щью толстого зонда до чистой воды.

Ретрограднаяхолангиопанкреагпография (РХПГ). С помо­щью дуоденоскопа через Фатеров сосок катетеризируется холедох, затем в него вводится контрастное вещество и про­водится серия рентгеновских снимков. Этот метод позво­ляет оценить состояние Фатерова соска; выявить камни хо­ледоха; с помощью косвенных признаков выявить патоло­гию поджелудочной железы; с помощью специальных приспособлений рассечь сфинктер Одди, что позволяет из­влечь камни холедоха и устранить препятствие оттоку жел­чи. Методика проведения РХПГ сложна, возможны ослож­нения (кровотечение, панкреатит). Для подготовки к этому обследованию кроме манипуляций, предшествующих ФГДС, необходимо за 20—30 мин ввести внутримышечно 1 мл 0,1% раствора метацина или 1 мл 0,1% раствора атро­пина, вызывающих релаксацию ДПК.

Бронхоскопия. Является одним из основных методов в диагностике и лечении заболеваний трахеи и легких. Прово­дится с помощью специальных аппаратов — фибробронхоскопов. Этот метод позволяет визуально осмотреть внутрен­нюю поверхность трахеи и бронхов, в случае необходимости выполнить биопсию из опухоли, смыв для цитологическо­го или микробиологического исследования. При помощи бронхоскопа можно произвести санацию трахеобронхиапьного дерева и удалить инородные тела. Перед исследовани­ем глотку орошают раствором лидокаина. Специальной подготовки этот вид обследования не требует.

Исследование толстой кишки (фиброколоноскопия и рек­тороманоскопия). Ректороманоскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстой кишки на глубину до 30 см, а колоноскопия — все остальные отделы. Данные виды об­следования позволяют выявить опухоли толстой кишки; воспалительные заболевания (например, неспецифический язвенный колит); геморрой; произвести биопсию. Эти ма­нипуляции используются и в лечебных целях: для полипэктомий, извлечения инородных тел и др. В случаях, когда выполнима ректороманоскопия, колоноскопию можно не проводить. Результат обследования толстой кишки в значи­тельной мере зависит от качества подготовки. Техника ее сводится к следующему. За 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета. За сутки до исследования больной принимает слабительный препарат (фортране). Вечером накануне исследования, в 19 и 20 ч, и утром в день исследования ставят очистительные клизмы с интервалом в час, через 2—3 ч после последней клизмы больной направ­ляется в эндоскопический кабинет. Подготовка больного к ректороманоскопии заключается в проведении очиститель­ных клизм вечером и утром за 1—2 ч до исследования.

Исследование органов брюшной полости (лапароскопия). Это исследования проводится при общем или местном обез­боливании и обязательно в условиях операционной. Оно заключается в проведении специального аппарата (лапарос­копа) через брюшную стенку в полость живота и осмотре ее через окуляр или на экране монитора. При помощи лапа­роскопии можно осмотреть органы брюшной полости и ма­лого таза; оценить состояние брюшины и брюшной стенки; выполнить биопсию патологического участка; провести оперативное вмешательство (холецистэктомия, аппендэктомия, резекция желудка и т.д.). Лапароскопия, как инвазивный метод исследования, должна применяться на зак­лючительном этапе обследования, если другие более про­стые методы не позволили установить диагноз. Но ее можно использовать и для первичного обследования, особенно при диагностике острой хирургической патологии. Подготовка больного к лапароскопии должна быть такой же, как к лю­бой операции на органах брюшной полости. Накануне боль­ному ставится очистительная клизма, на ночь назначают седативные препараты, утром запрещается принимать пищу и пить воду. За 30—40 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. В опе­рационную больной доставляется лежа на каталке.

Ультразвуковые методы исследования

(ультразвуковое сканирование, допплерография, эхолокация)

Этот метод позволяет обнаружить камни в желчном пу­зыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних ор­ганов и мозга, внутричерепные гематомы, определить со­стояние и проходимость кровеносных сосудов, наличие воспалительных инфильтратов, скопление жидкости в по­лостях и др.

Радиоизотопные методы исследования

Основаны на принципе избирательного поглощения и распределения в органе тех или иных радиоактивных ве­ществ. Применяют такие изотопы, как 1-131, Sr-87,Tc-99n др. Используемые изотопы обладают коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния на организм. Распределение в органе радиоактивного фармпрепарата фиксируется специальным прибором. Чаще всего этот ме­тод используется при обследовании щитовидной железы, печени, почек. Он позволяет определить объемные, дегене­ративные и воспалительные изменения (зоб, тиреоидит, ге­патит, цирроз печени и т.д.).

Компьютерная томография

Метод основан на компьютерном отражении степени поглощения рентгеновских лучей в тканях при наличии в них анатомических изменений (опухоли, кисты, очаги дес­трукции, абсцессы, камни, воспалительные инфильтраты). Он позволяет четко определить локализацию патологичес­кого процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, активность процесса и выбрать рациональный доступ при необходимости оперативного лечения.

Магнитно-резонансная томография

В основе ее — выявление резонансного магнитного из­лучения, возникшего в тканях под действием направленно­го мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод по­зволяет определить форму, размеры, топографию органов, выявить патологические образования (опухоли, кисты, гнойники), получить изображение поперечного или сагит­тального среза тела.

Экстракорпоральная детоксикация

Экстракорпоральная детоксикация — метод, который по­зволяет удалить из организма больного токсины и некоторые продукты метаболизма. Она включает гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез и плазмосорбцию, лимфосорбцию.

Гемосорбция. Это способ удаления из организма токсич­ных веществ среднемолекулярной массы при перфузии кро­ви через колонку, заполненную сорбентом. Сорбент, пре­имущественно углеродистый, контактируя непосредствен­но с кровью, адсорбирует токсичные вещества (креатинин, билирубин, барбитураты и т.п.), а очищенная кровь возвра­щается больному. Гемосорбция может включаться в план лечебных мероприятий: при экзогенной интоксикации (от­равления); ЖКБ, осложненной механической желтухой, с явлениями печеночной недостаточности; цирротических поражениях печени различной природы; осложнениях, свя­занных с переливанием несовместимой крови; у больных с перитонитом, при неэффективности использованных мето­дов лечения; деструктивном панкреатите; при гнойно-де­структивных заболеваниях легких и т.д.

Противопоказания: анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия, шок, ДВС-синдром. Недостатком данного мето­да является то, что наряду с сорбцией токсических веществ на гранулах сорбента фиксируются белковые фракции, аб­сорбируются электролиты и витамины.

Перед началом работы аппарат и колонки стерилизуют и собирают. До гемосорбции проводят премедикацию (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина). Варианты подключения колонок бывают разные. Чаще применяется вено-венозный метод подключения. Для профилактики тромбообразования боль­ному перед сеансом гемосорбции вводят гепарин.

Лимфосорбция. Методика заключается в дренировании грудного лимфатического протока, после чего собранная лимфа пропускается через специальный аппарат с сорбен­том и возвращается больному через венозное русло. Лим­фосорбция может применяться при циррозах печени, ост­ром панкреатите, печеночной и почечной недостаточнос­ти, сепсисе, распространенных гнойных процессах и т.д.

Гемодиализ («искусственная почка»). В основе метода ле­жит градиент концентраций лишь некоторых низко- и среднемолекулярных соединений (мочевина, электролиты, креатинин и др.), обмен которых через диализную мембрану осуществляется за счет броуновского движения молекул. Гемодиализ проводят с помощью аппаратов искус­ственной почки, в которых через полунепроницаемую мем­брану происходит обмен метаболитами, электролитами, продуктами распада, ядами между кровью больного и диализирующей жидкостью аппарата. С целью профилакти­ки тромбоза используют гепарин. Гемодиализ в среднем продолжается

4—6 ч.

Показания: острая и хроническая почечная недостаточ­ность.

Противопоказания: токсический шок, выраженные яв­ления сердечно-сосудистой недостаточности, печеночная недостаточность.

Плазмаферез. Суть метода заключается в разделении кро­ви (путем центрифугирования) на форменные элементы и плазму. Форменные элементы в дальнейшем возвращаются больному, а плазма, содержащая токсичные компоненты, удаляется. Потерю плазмы обычно восполняют донорской плазмой, альбумином, коллоидами и кристаллоидами. Плазмаферез является высокоэффективным методом детоксикации. Плазмаферез можно осуществить непрерывным и дис­кретным методами. Непрерывная сепарация плазмы позво­ляет за 2—3 ч провести полную замену плазмы больного.

Показания: печеночная недостаточность, механическая желтуха, нагноительные заболевания, панкреонекроз, сеп­сис, анафилаксия и др.

Плазмосорбция. Отделенную после плазмафереза плаз­му подвергают обработке сорбентом (по типу гемосорбции). Токсичные вещества осаждают в колонке на сорбен­те, а очищенную плазму возвращают в сосудистое русло больного. Однако белковая ценность реинфузированной плазмы низка.

Лапароскопическая эндохирургия

Минимальные размеры хирургического доступа и мини­мальные инвазивные вмешательства изменили хирургичес­кое мышление. Началом революционного продвижения минимально инвазивных операций в общей хирургии была, несомненно, первая холецистэктомия, выполненная весной 1987 г. Филиппом Мюре в Лионе. Малоинвазивная хирургия является достижением, при котором пациенту наносится очень небольшое физиоло­гическое повреждение, так что его метаболические, сердеч­но-легочные и психологические эффекты незначительны. Независимо от терминологии операции в малоинвазивной хирургии неизменно выполняются на определенном рас­стоянии с помощью длинных, тонких и особым образом сконструированных инструментов, которые вводятся в брюшную полость,  либо вслепую после предварительной инсуфляции газа, либо под рентгенологическим контро­лем. Собственно проведение операции требует определен­ного изображения: видео-, рентгенологического, эндоско­пического.

Суть малоинвазивной хирургии состоит в необходимос­ти пересмотра существующей оперативной техники и оп­ределения путей ее изменения с использованием современ­ного оборудования, с тем чтобы уменьшить физиологичес­кие нарушения у оперируемых пациентов и тем самым ускорить процесс их выздоровления.

В настоящее время эндоскопическая хирургия состоит из следующих разделов: 1) лапароскопическая хирургия, кото­рая включает холецистэктомию, спленэктомию, адреналэк-томию, аппендэктомию, грыжепластику и др.; 2) эндоскопи­ческая хирургия, которая включает папиллосфинктерото-мию, введение склерозирующих растворов в расширенные вены пищевода и др.; 3) торакоскопическая хирургия, вклю­чающая внутригрудную симпатэктомию, ваготомию, пере­вязку булл, плевродез и др.; 4) внутрисуставная хирургия, которая включает менискэктомию и удаление из сустава ино­родных тел.

Всегда должен быть баланс между эндоскопической и традиционной хирургией — так, чтобы можно было оцени­вать преимущества и недостатки того или другого метода. Например, если какую-либо операцию невозможно выпол­нить радикально при помощи методик малоинвазивной хи­рургии, то становится очевидным, что операцию следует выполнить традиционным способом. Если для операцион­ного вмешательства требуется слишком много времени, то его эффективность следует поставить под сомнение. Пациентов необходимо предупреждать, что во время опе­рации возможны различные осложнения, такие как значи­тельное кровотечение, перфорация или другое повреждение внутренних органов. В этих случаях требуется неотложная по­мощь. Поэтому больной перед операцией должен дать согла­сие на выполнение лапаротомии, которая позволяет избежать возможных осложнений, облегчить сложную операцию.

Перед операцией чаще всего бывает достаточно с профи­лактической целью ввести обычную дозу антибиотика.

Большинство эндоскопических операций значительно удобнее выполнять под общей анестезией.

В настоящее время существует разнообразный хирурги­ческий инструментарий для лапароскопических операций. Вероятно, наиболее важные инструменты — это те, которы­ми удерживают внутрибрюшные органы. Такие инструмен­ты должны иметь зубчатую рабочую поверхность. Следует аккуратно рассекать ткани ножницами или диатермическим крючком, так, чтобы операционное поле всегда оставалось сухим. Для предотвращения тромбообразования в трубках рекомендуется использовать гепаринизированный раствор. Необходимы инсуфляторы больших объемов газа для под­держания заданного внутрибрюшного давления.

Особенности сестринского процесса

      1-й этап. Сестринское обследование пациентов включа­ет сбор информации о состоянии здоровья пациента, кото­рую медицинская сестра получает от самого пациента или от его родственников, медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов дополнительных обсле­дований.

2-й этап. Диагностирование или определение проблем пациента. Медицинская сестра выявляет действительные и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу.

3-й этап. Сюда относится выполнение назначений вра­ча, наблюдение за состоянием пациента, организация дие­тического питания, помощь пациенту, например, при по­вышении температуры, в снижении болевых ощущений.

     4-й этап. Реализация плана сестринских вмешательств. Этот этап включает подготовку к проведению диагностических манипуляций, диагностику осложнений, систематичес­кий контроль за состоянием больного; проведение необходи­мых лечебных мероприятий; снижение болевых ощущений; помощь пациенту в восстановлении двигательной функции.

     5-й этап. Оценка сестринского вмешательства проводит­ся постоянно, поэтапно, и результаты сестринских действий «измеряются» изменениями в сестринских диагнозах.

2.                   Синдром повреждения мягких тканей. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение)   нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями.

      В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на операционные и случайные, полученные в быту, на производстве, во время дорожно-транспортных происшествий и т.д.

    Операционные раны обычно формируют с учетом анатомо-физиологических особенностей рассекаемых тканей в условиях обезболивания и применения различных способов предотвращения микробного загрязнения раневой поверхности.

     Случайные раны отличаются разнообразием формы, характера повреждений и значительным микробным загрязнением раневой поверхности.

     По механизму нанесения раны,  характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, укушенные раны и раны, в которых имеются признаки нескольких видов повреждений (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.). Особой тяжестью течения раневого процесса отличаются огнестрельные раны. Основными особенностями каждого вида раны являются характер раневого дефекта тканей, объем и степень повреждения тканевых элементов при возникновении раны и в последующий период.

    Резаная рана имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, объем поврежденных нежизнеспособных тканей обычно ограничен лишь раневой поверхностью. Реактивные изменения в окружности таких ран минимальны, если в процессе лечения удается достичь тесного соприкосновения краев раны на всю ее глубину и избежать инфекционных осложнений.

    Колотые раны по своим признакам близки к резаным, но отличаются глубоким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного (слизистого) покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. По этим причинам адекватного самостоятельного дренирования  раны обычно не происходит, что обусловливает высокую вероятность инфекционных осложнений.

     Рубленые раны отличаются от резаных значительно большим объёмом окружающих рану поврежденных некротических тканей и глубиной повреждения.

     Рваные раны характеризуются обширными разрушениями тканей с образованием неровных, лоскутных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны. Особенность скальпированной раны   полный или частичный отрыв кожного покрова от подлежащих тканей без существенного его повреждения, например при попадании длинных волос в крутящиеся или движущиеся механизмы, конечностей во вращающиеся детали, под колеса транспорта. Ушибленные и размозженные раны отличаются обширным повреждением и некрозом тканей и, как правило, обильным микробным загрязнением раневой поверхности.

     Укушенные раны характеризуются обильным загрязнением полимикробной, в т.ч. анаэробной, флорой и высокой степенью вероятности тяжелых инфекционных осложнений. В особую группу выделяют раны при укусе ядовитым животным, т.к. тяжелое общее отравление ядом в этих случаях требует оказания неотложной медицинской помощи.

    Выделяют также раны непроникающие и проникающие, характеризующиеся проникновением раневого канала в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, черепа, глазного яблока и т.д.). Морфологическим признаком проникающего ранения является прободение ранящим снарядом всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок ее внутренней оболочки. Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называют сочетанным ранением; ранение двух и более анатомических областей или органов несколькими ранящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом)   множественными ранениями; сочетание ранения с воздействием различных поражающих факторов (например, ионизирующего излучения, химических и радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов)   комбинированным поражением.

    Патологическая анатомия. В области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, зону коммоции (сотрясения) и зону нарушения физиологических механизмов. Дефект тканей может представлять собой раневую полость (пространство, ограниченное стенками и дном раны), раневой канал (раневая полость, глубина которой значительно превосходит ее диаметр или вообще не имеет дна, как это бывает при сквозном ранении) или раневую поверхность. Стенки раневого дефекта покрыты некротическими тканями, образующими зону первичного травматического некроза, а содержимое представляет собой сгустки крови, обрывки разжиженных тканей, костные осколки и различные инородные тела.

    В зоне контузии обнаруживаются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей и др. В резаных и колотых ранах эта зона практически отсутствует, в рваных, размозженных и огнестрельных ран может быть значительной. В паренхиматозных органах зона контузии шире, чем в тканях богатых фиброзными и эластическими волокнами (фасции, сухожилия, апоневрозы и др.). Микроскопические признаки некроза обычно выявляются через несколько часов после травмы.

    В зоне коммоции наблюдаются расстройство кровообращения   спазм с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов, стазы, очаги кровоизлияний, а также очаги дистрофических и некробиотических изменений тканей. Эта зона наиболее четко выражена в огнестрельных ранах вследствие значительной кинетической энергии ранящего снаряда, в размозженных и ушибленных ран она едва различима и практически отсутствует в рваных, колотых и рубленых ранах.

    Зона нарушения физиологических механизмов располагается между зоной коммоции и неповрежденными тканями, наиболее четко выражена при огнестрельных и обширных рвано-размозженных ранах. В тканях этой зоны отмечаются не только чисто функциональные изменения (преходящие расстройства кровообращения, нарушения нейрогуморальной регуляции и жизнедеятельности тканей и т.д.), но и четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, милиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния, выявляемые с помощью электронной микроскопии.

    В течение раневого процесса выделяют три фазы: воспаления, которая подразделяется на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; регенерации, с периодами образования и созревания грануляционной ткани и последующей эпителизацией; фаза формирования и организации рубца. В первой фазе раневого процесса происходит расплавление некротизированных тканей и их удаление, т.е. очищение раны. В начале этой фазы (период сосудистых изменений) развивается так называемый травматический отек, характеризующийся скоплением прозрачной жидкости в межклеточных пространствах и полостях, а также набуханием тканей вследствие повышения гидрофильности их коллоидов. Просвет раневого канала при этом суживается или даже исчезает, а часть его содержимого (омертвевшие пропитанные кровью ткани) выдавливается наружу (так называемое первичное очищение раны). Вслед за травматическим отеком развивается воспаление, которое при обилии некротических тканей и микрофлоры обычно принимает характер гнойного. В раннем периоде воспаления в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, затем появляются лимфоциты и макрофаги. Лизис мертвых тканей происходит как путем их фагоцитоза и внутриклеточного переваривания фагоцитами, так и путем внеклеточного протеолиза, осуществляемого лейкоцитами. В лизировании некротических тканей важную роль играет микрофлора, являющаяся, по выражению И.В. Давыдовского, как бы биологическим очистителем раны. В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших, происходит вторичное полное очищение раны и наступает фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани. Постепенно грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект. Основную массу ее составляют капилляры, расположенные между ними фибробласты и другие клетки соединительной ткани. Грануляционная ткань по мере созревания становится более плотной, т.к. количество сосудов в ней уменьшается, а клеток, особенно фибробластов, и масса коллагеновых волокон увеличиваются. Фибробласты синтезируют гликозаминогликаны (важный компонент межуточного вещества соединительной ткани) и образуют коллагеновые волокна. Существенную роль в развитии и созревании грануляционной ткани играют также лаброциты (тучные клетки), выделяющие ряд биологически активных веществ, макрофаги и плазматические клетки. Раневой процесс переходит в фазу эпителизации и формирования рубца. Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК.

    В зависимости от характера ранения, величины раны, ее инфицированности, особенностей реактивности организма и др. заживление раневого дефекта может происходить первичным натяжением, под струпом или вторичным натяжением (через нагноение). Если раневой дефект невелик (например, при линейном разрезе тканей), рана не зияет, ее края как бы слипаются, тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и кровеносными сосудами и заживает с образованием узкого, часто едва заметного рубца. В этих случаях говорят о заживлении раны первичным натяжением.

    При заживлении под струпом образующийся на поверхности небольших по размерам ран, ссадин и царапин струп представляет собой высохшие белковые массы крови, лимфы, омертвевших тканей. Эпителизация раневой поверхности происходит под струпом, который, по ее завершении отпадает. В ряде случаев большие струпы образуются при обширных скальпированных ранах и ожогах. Однако при этом под струпом происходит заживление вторичным натяжением   через нагноение и гранулирование. Сохранение струпа в таких случаях часто приводит к скоплению под ним гнойного отделяемого, развитию выраженного перифокального воспаления.

    Заживление вторичным натяжением характерно для ран с обширной зоной повреждения (если края раны далеко отстоят друг от друга), при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ней инфекции. При этом наблюдаются очищение раны через нагноение за счет протеолитического действия клеточных и микробных ферментов, значительное развитие грануляционной ткани и ее организация, последующее рубцевание и эпителизация с формированием грубого рубца. Продолжительность фаз раневого процесса при заживлении вторичным натяжением существенно варьирует в зависимости от размеров раны, количества омертвевших тканей, степени ее бактериальной загрязненности, общего состояния организма и др.

    Клиническая картина. При возникновении случайной раны обычно появляется боль, интенсивность и характер которой зависят от локализации и вида повреждения. В зависимости от характера и локализации раны возникает нарушение или ограничение функции поврежденной части тела, оно отсутствует при поверхностных кожных Р., но может быть значительным при повреждениях внутренних органов, нервных стволов, магистральных кровеносных сосудов, мышц, сухожилий, костей и суставов. При небольших ранах наружное кровотечение обычно смешанное или капиллярное, останавливается самостоятельно либо после наложения повязки. При ранении крупных кровеносных сосудов или внутренних органов кровотечение более интенсивное и может принять угрожающий характер. При проникающих ранах кроме наружного кровотечения обычно происходит излияние крови в соответствующую полость (внутреннее кровотечение) с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума. При этом из раны может выделяться смешанное с кровью содержимое поврежденного полого органа (желчь, кишечное содержимое, моча и т.д.)

    Общие симптомы определяются характером раны, ее локализацией и тяжестью кровопотери. При обширных рваноразмозженных и огнестрельных ранах обычно возникает ряд общих субъективных (слабость, головокружение, тошнота и др.) и объективных (бледность слизистых оболочек и кожи, рвота, тахикардия, тахипноэ, снижение АД и др.) симптомов, включая развитие картины травматического шока.

    Клиническое течение раневого процесса зависит, прежде всего от характера, локализации и размеров раны, степени и характера микробного загрязнения, иммунобиологического состояния организма, сроков начала и качества проводимого лечения. При заживлении раны первичным натяжением клинические признаки реактивного воспаления мало выражены и исчезают к концу первой недели. К этому времени завершаются восстановление эпителиального покрова и образование нежного кожного рубца. Это возможно при непосредственном и устойчивом соприкосновении краев раны на всю ее глубину, минимальном объеме нежизнеспособных тканей в ране, сохранении нормального кровообращения в тканях вокруг раны; отсутствии в ранах крупных инородных тел и признаков раневой инфекции, наличии достаточного общего потенциала репаративных способностей поврежденных тканей.

    Клиническое течение инфицированных ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется выраженностью гнойного воспаления и развитием раневой инфекции   патологических процессов, обусловленных внедрением в рану патогенных микроорганизмов. При заживлении раны вторичным натяжением выделяют три периода развития раневого процесса: инкубации, распространения и локализации инфекции. Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 2 3 сут. В этом периоде местные изменения в ране определяются характером и объемом повреждения тканей, а общие реакции организма тяжестью ранения и объемом кровопотери. В периоде распространения инфекции появление гнойно-демаркационного воспаления характеризует начало инфекционного процесса и формирование микрофлоры раны. Края раны становятся отечными, гиперемированными, покрываются фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает серозно-гнойный, а затем и гнойный характер. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ, температура тела повышается до 38-39 С. При благоприятном течении этого периода, продолжающегося около 2 нед., рана постепенно очищается от некротизированных тканей и заполняется сочными ярко-красными грануляциями, что указывает на отграничение воспаления, локализацию инфекции и окончание биологического очищения раны. Одновременно с этим уменьшаются или полностью исчезают местные признаки воспаления, улучшается общее самочувствие пострадавшего, нормализуется температура тела. Заживление раны завершается эпителизацией гранулирующей поверхности и формированием рубца. Восстановление эпителиального покрова может протекать в форме прогрессивного увеличения ширины эпителиального ободка по краям раневого дефекта с образованием массивного рубца, легко подвергающегося изъязвлению. Более совершенным является заживление гранулирующей раны по типу концентрического рубцевания, при котором восстановление эпителиального покрова происходит путем прогрессирующего уменьшения раны вследствие резорбции рубцовой ткани без увеличения ширины эпителиального ободка. Биологическое значение завершения эпителизации обусловлено тем, что с этого момента прекращается образование грануляционной ткани, исчезает патологическая импульсация из раны, в большей или меньшей степени восстанавливаются аутоантисептические свойства тканей.

    Осложнения при заживлении раны первичным натяжением обычно проявляются расхождением краев или ее нагноением. Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается вследствие нарушений общего состояния организма (авитаминоз, дистрофия, кахексия и др.) или дефектов хирургической техники. Нагноение  чаще возникает при обширной травме окружающих тканей, наличии в  ране участков некроза, гематомы, инородных тел, неадекватном сопоставлении краев раны, микробном загрязнении выше критического уровня (105 микробных тел на 1 г ткани), общем нарушении состояния организма (травматический шок, большая кровопотеря и др.). При заживлении гнойной раны вторичным натяжением возможны гнойные затеки, флегмона, лимфаденит, рожа, тромбофлебит, гангрена, вызванная вторичной анаэробной или гнилостной инфекцией. В зависимости от вида возбудителя различают гнойную (аэробную), анаэробную (в т.ч. гнилостную) и смешанную инфекцию ран. Специфические инфекции раны (туберкулез, сифилис, дифтерия и др.) наблюдаются редко.

Возникновению инфекционных осложнений раны способствуют задержка и скопление раневого отделяемого в раневом канале или раневой полости, наличие в ране инородных тел и не дренируемых гематом, нарушение кровообращения в поврежденной области или сегменте, снижение или извращение общей иммунобиологической реактивности организма (авитаминозы, аллергия, воздействие ионизирующего излучения и др.), дефекты лечения (позднее оказание медицинской помощи, неадекватное ее содержание, нарушение принципов асептики и антисептики в процессе лечения ран и др.). В результате гнойного расплавления стенки сосуда возможно вторичное эрозивное кровотечение. Часто наблюдаются избыточные или вялые атрофические грануляции, их отечность, легкая ранимость и повышенная кровоточивость, бледность, отсутствие или резкое замедление эпителизации, образование свищей, келоидных рубцов и т.д. В большинстве случаев такие осложнения возникают вследствие длительной интоксикации, алиментарной дистрофии, анемии, гипопротеинемии, гиперкортицизма, гипотиреоза, стойких нарушений кровообращения и т.д. В длительно незаживающих ранах и массивных изъязвляющихся рубцах может развиться опухолевый процесс (рак, саркома). При выраженном инфекционном процессе возможны общие осложнения: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность и др.

    Лечение зависит от характера ранения, локализации раны и общего состояния организма пострадавшего. При оказании первой помощи необходимо остановить кровотечение из раны путем наложения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (при интенсивном артериальном кровотечении). Перед наложением асептической повязки кожу вокруг раны обрабатывают антисептическим раствором (например, 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% спиртовым раствором йода), рану промывают 3% раствором перекиси водорода. Асептическая повязка предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения и неблагоприятных воздействий факторов внешней среды. При небольших поверхностных ран роль первичной повязки может выполнить пленка, создаваемая путем нанесения на рану пленкообразующих композиций (лифузоль и др.), обладающих антибактериальными свойствами. При травматической ампутации пальцев рук или сегмента конечности их надо обернуть стерильными салфетками, поместить в полиэтиленовый пакет и уложить в другой пакет со льдом, чтобы сохранить для возможной микрохирургической реплантации. Пострадавшего доставляют в специализированное лечебное учреждение. При открытых переломах, ранениях суставов и обширных повреждениях мягких тканей конечностей необходима иммобилизация поврежденной части тела. Для профилактики раневой инфекции применяются антибактериальные средства, которые вводят непосредственно в рану, окружающие ткани, парентерально или назначают внутрь. В дальнейшем антибактериальная терапия проводится с учетом характера микрофлоры раны и иммунобиологического состояния организма. Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры показано сочетанное применение препаратов, обладающих различным механизмом и спектром антибактериального действия, но не являющихся антагонистами и не усиливающих побочное действие. Пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

    Все случайные раны подлежат первичной хирургической обработке с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны. Первичная хирургическая обработка включает иссечение краев раны с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков, промывание раны растворами антисептиков. Во время ревизии раны при необходимости сшивают поврежденные сосуды, нервы, сухожилия. Рана сразу после хирургической обработки может быть ушита первичным швом. Первично-отсроченный шов накладывают на рану после хирургической обработки и завязывают на 2 5 день при отсутствии воспалительного процесса, ранний вторичный шов накладывают на 7 14 день на рану без иссечения грануляций и поздний вторичный шов накладывают через 2 3 нед. с иссечением грануляций. Для закрытия обширных гранулирующих ран применяют также различные методы кожной пластики. Первичный шов используют лишь при уверенности в полноценной хирургической обработке раны и возможности динамического наблюдения за раной до снятия швов. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии и реаниматологии первичная хирургическая обработка раны может быть дополнена первично-восстановительной операцией (применение первичной кожной пластики, остеосинтеза, сшивания поврежденных сухожилий, кровеносных сосудов и нервных стволов), что позволяет значительно сократить сроки лечения, а также улучшить анатомические и функциональные результаты. При развившемся гнойном процессе рана подлежит вторичной хирургической обработке, заключающейся в эвакуации гнойного отделяемого, иссечении некротических тканей в пределах здоровых тканей. В дальнейшем рана может быть дренирована или ушита первичным швом с дренированием ее системой одно- или двухпросветных силиконовых трубок.

    При открытом послеоперационном ведении раны для ускорения некролиза и биологической очистки применяются протеолитические ферменты, обладающие также противовоспалительным и противоотечным действием. Для уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в фазе биологической очистки раны используют влажные отсасывающие повязки, действие которых основано на принципах физической антисептики, и сорбенты (например, активированный уголь).

Быстрому очищению раны от фибринозно-гнойных наложений и некротических тканей способствуют также физические методы санации (промывание пульсирующей струей, антисептика, вакуумирование ее, обработка раневой полости с помощью ультразвука, лазерного излучения, УФ-облучения, криогенного воздействия и др.). В периоде заживления раны консервативное лечение направлено на сохранение грануляционной ткани в состоянии оптимальной зрелости и устранение препятствий эпителизации раны. Это достигается общеукрепляющим лечением, тщательным уходом за раной и окружающей кожей, щадящими манипуляциями в ране и устранением причин патологических изменений грануляций. Применяют повязки с использованием как индифферентных мазей (эмульсий), так и содержащих антибактериальные и другие вещества, оказывающие положительное влияние на трофику тканей (солкосерил, желе актовегина, облепиховое масло, мазь каланхоэ и др.).

    При развитии острого раневого психоза возбуждение купируют аминазином, галоперидолом, при гипнагогическом делирии назначают сибазон. Затяжные раневые психозы лечат в условиях психосоматического стационара. Применяют дезинтоксикационную терапию, парентерально вводят витамины В1, В6, С, РР. Психотропные средства назначают в небольших дозах; выбор препарата определяется особенностями клинической картины.

  Особенности ранений военного времени. Огнестрельные ранения отличаются обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, сопровождаются более тяжелой общей реакцией организма, часто осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и высокий риск летального исхода. Эти характерные особенности ранений обусловлены своеобразием механизма поражающего действия огнестрельных ранящих снарядов.

    Основным фактором, определяющим значительное поражающее действие ранящего снаряда, является его высокая кинетическая энергия, которая оказывает существенное влияние не только на величину общей и передаваемой тканям энергии в момент ранения, но и в значительной степени определяет динамику ее передачи и трансформации в тканях. Причем передача энергии тканям происходит за чрезвычайно короткий промежуток времени в виде эффекта "внутритканевого взрыва", что является характерной и отличительной чертой ранящих снарядов.

    Огнестрельная рана возникает в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа. Степень повреждения тканей и тяжесть ранения определяются взаимодействием таких факторов, как баллистические свойства ранящего снаряда, величина и характер распределения его кинетической энергии в тканях, а также анатомическим строением, физическими свойствами и физиологическим состоянием тканей и органов в области ранения и за ее пределами.

    В огнестрельной ране различают следующие зоны, обусловленные неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала: раневой канал, заполненный раневым детритом, сгустками крови, инородными телами; зона контузии, или первичного травматического некроза, с полной утратой жизнеспособности тканей и возможным ее восстановлением или, наоборот, развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Ранящий снаряд оказывает не только местное повреждающее, но и значительное регионарное действие, а также воздействие на организм в целом.

    Лечение ран проводят в соответствии с принципами этапного лечения с эвакуацией по назначению.

    Первая медицинская помощь заключается в проведении непосредственно на поле боя простейших медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни раненого, предупреждение тяжелых последствий и развития осложнений ранений. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарным инструктором (санитаром) и предусматривает временную остановку наружного кровотечения, наложение на рану повязки, иммобилизацию при ранениях конечностей, дачу внутрь таблетированных антибиотиков и введение болеутоляющих средств с помощью шприц-тюбика.

    На этапе первой врачебной помощи проводят лечебно-профилактические мероприятия, направленные на поддержание жизни раненых, предупреждение опасных осложнений ранений, подготовку раненых к эвакуации. Предусматриваются уточнение характера и степени повреждения, исправление повязки и улучшение иммобилизации, проверка правильности наложения кровоостанавливающего жгута, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, отсечение конечности, висящей на лоскуте, повторное введение обезболивающих средств, введение антибиотиков.

    Квалифицированная медицинская помощь включает главным образом неотложные оперативные вмешательства при асфиксии, продолжающемся кровотечении, в т.ч.у раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом, при ранениях органов брюшной полости и таза, грудной клетки с открытым или клапанным пневмотораксом, анаэробной инфекции ран. После операции пострадавших направляют в госпитальное отделение, где продолжают лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

    Специализированная медицинская помощь называется соответствующими специалистами хирургического профиля в предназначенных для этой цели специализированных лечебных учреждениях со специальным лечебно-диагностическим оборудованием, где проводят лечение до заживления раны и определения исхода полученного ранения. Раненых, нуждающихся в длительном лечении, эвакуируют в лечебные учреждения страны.

    Раны в судебно-медицинском отношении являются объектом судебно-медицинской экспертизы при освидетельствовании лиц, исследовании трупов, анализе медицинских документов (историй болезни, амбулаторных карт). Изучение ран с помощью комплекса лабораторных методов дает возможность устанавливать по характеру раны особенности травмирующего предмета (орудия, оружия), механизм его действия, место, площадь и направление приложения травмирующей силы, количество воздействий и их последовательность, решать другие вопросы. Среди особенностей травмирующего предмета наибольшее значение имеют свойства его поверхности, масса, форма, длина, ширина, упругость.

    При исследовании раны судебно-медицинский эксперт должен установить и описать ее локализацию и ориентацию относительно продольной оси тела, высоту от уровня подошвенной поверхности стоп, форму, размеры, характер краев, концов, стенок, дна и окружающих тканей, наличие посторонних включений, кровотечения, признаки и стадию заживления, признаки, указывающие на давность и прижизненность образования, наличие в ране и на тканях вокруг нее следов поверхности травмирующего предмета.

    Врач, проводящий первичную хирургическую обработку раны, должен направить удаленные ткани после фиксации их в 10% растворе формалина на исследование в судебно-медицинскую или патологоанатомическую лабораторию. По результатам микроскопических и гистохимических изменений, исследованию активности ферментов в поврежденных тканях устанавливают давность и прижизненность образования раны. Другие лабораторные методы позволяют обнаружить в ране посторонние вещества (копоть, гранулы пороха, смазочные вещества и др.), отломки орудий травмы, металлов и прочих инородных частиц, имеющих значение для установления происхождения раны.

3. Грыжи живота. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

Грыжей живота называется выпячивание органов, по­крытых пристеночной брюшиной, через естественные или приобретенные дефекты брюшной стенки.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. На­ружные грыжи живота образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, со­единения мышц, есть участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после опе­раций, травм или нагноительных процессов.

К наружным грыжам относятся: паховая, бедренная, пу­почная, белой линии живота, боковые, мечевидного отрос­тка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные. Внутренние грыжи образуются в области имеющих­ся естественных складок брюшины после операции, травм или воспалений. Они могут быть в области диафрагмы (диафрагмальные) и межкишечные.

Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Грыжевые ворота — это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через кото­рое внутренние органы выходят из брюшной полости. Они могут образоваться в естественных местах, где через брюш­ную стенку проходят сосуды, нервы, семенной канатик, или в местах перекрещивания мышечных и апоневротических волокон. Возникают грыжи также в результате травм или хирургических операций. Размеры грыжевых ворот зависят от величины дефекта. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые во­рота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Такие грыжи называются скользящими. Грыжевым содержимым называют внутрен­ние органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего это сальник, петли тонкой и толстой кишки.

Классификация грыж по происхождению

Врожденные — проявляются сразу после рождения или развиваются позже.

Приобретенные: а) выходят в слабых местах брюшной стенки — паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота; б) послеоперационные, которые могут по­явиться в любой области передней брюшной стенке, где была операция; в) рецидивные — возникают после опера­тивного вмешательства по поводу любой грыжи; г) невро­патические — когда грыжа возникает при дегенеративных изменениях слоев передней брюшной стенки (например, после полиомиелита); е) патологические — патологические процессы в брюшной полости, ведущие к нарушению от­дельных слоев и выпячиванию передней брюшной стенки.

Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физичес­кой работе, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале сла­бые и мало беспокоят, но постепенно нарастают и начина­ют мешать при движении. Через некоторое время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит при физическом напряжении и исчезает в покое. Выпячивание постепенно увеличивается и приобретает округлую или овальную форму, появляется при малейшей физической нагрузке. Если выпячивание самостоятельно исчезает в по­кое, в горизонтальном положении или при легком надавли­вании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. Длительное существование грыжи, постоянное травмирова­ние ее трением одежды, давление бандажом вызывают сра­щения грыжевого мешка и его содержимого между собой и окружающими тканями и грыжевое выпячивание становит­ся невправимым. При невправимой грыже грыжевое выпя­чивание не меняет величины и формы или несколько умень­шается в покое и при надавливании на нее. Как правило, больные жалуются на постоянные боли, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиацию болей по всему животу, диспепсические расстройства.

Ущемленная грыжа — органы в грыжевом мешке подвер­гаются сдавлению в области шейки, развиваются расстрой­ства крово- и лимфообращения, при которых существует реальная угроза гибели ущемленного органа. Ущемленны­ми могут быть сальник, петля тонкой или толстой кишки, яичник. Когда через небольшой грыжевой дефект под дей­ствием резкого напряжения или натуживания в грыжевой мешок выходят органы брюшной полости, а затем грыже­вые ворота сокращаются и внутренности не могут вернуть­ся обратно в брюшную полость, происходит их сдавление грыжевым кольцом, такое ущемление называется эластичес­ким. При каловом ущемлении при больших грыжевых во­ротах в петли кишечника поступает кишечное содержимое, из ворот выйти эти петли не могут, сдавливается отводящая петля с сосудами. Пристеночное (Рихтеровское) ущемле­ние — ущемляется противобрыжеечный участок стенки кишки. Ретроградное ущемление (W-образное) — ущемля­ется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли кишки, но и брыжейка петли кишки, находящейся в брюшной полости.

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи являют­ся внезапно возникающие боли в области грыжи, увеличе­ние ее, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Через некоторое время развивает­ся картина острой кишечной непроходимости: схваткооб­разные боли в животе, рвота, задержка стула и газов.

Консервативному лечению подлежат пупочные грыжи у детей до 4 лет, если они вправимые и не ущемились. При консервативном лечении используется массаж мышц живо­та, лечебная физкультура. Противопоказанием к оператив­ному лечению неущемленных грыж являются: старческий возраст, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недоста­точность, активный туберкулез, злокачественные опухоли. Таким больным рекомендуется ношение бандажа. Ущем­ленные грыжи требуют немедленного хирургического вме­шательства.

Пупочные грыжи — грыжи, образующиеся в области пуп­ка. Они могут быть приобретенными и врожденными. Врожденные грыжи называются эмбриональными: грыжа пупочного кольца и грыжа пупочного канатика. При гры­же пупочного канатика часть органов брюшной полости на­ходится в пупочных оболочках, образуя выпячивание. При грыже пупочного кольца имеется дефект передней брюш­ной стенки в области пупка. Очень часто само выпячивание не покрыто кожей. В первые сутки в области такого грыже­вого мешка может произойти эвентрация. При рождении ре­бенка с эмбриональной грыжей необходимо на место гры­жи наложить влажно-высыхающую повязку с изотоничес­ким раствором хлористого натрия. Таким детям операцию проводят в 2 этапа: сначала выпячивание покрывают кожей, образуя вентральную грыжу, Детей с вентральной грыжей наблюдают в течение 2—3 лет, проводя лечебную физкуль­туру, массаж мышц живота, обязательно ношение широко­го тугого бандажа. Через 2—3 года проводят второй этап опе­рации — пластику мышечно-апоневротического слоя.

Приобретенные пупочные грыжи встречаются довольно часто. У новорожденных детей может быть самоизлечение. Консервативное лечение до 3—4 лет заключается в проведе­нии массажа и лечебной физкультуры, направленной на раз­витие брюшного пресса.

Грыжи белой линии живота расположены между мечевид­ным отростком и пупком. Они выходят через ромбовидные щели в месте пересечения наружных и внутренних листков влагалищ прямых мышц живота. Через них в норме прохо­дят кровеносные сосуды и нервы. В расширенные щели вы­ходят предбрюшинные липомы и грыжи.

Паховые грыжи — грыжи, которые образуются в паховой области. Они выходят через паховый канал, который про­ецируется над внутренней половиной паховой связки и на­правляется сверху — вниз, снаружи — внутрь и сзади — на­перед. Длина пахового канала у мужчин 4—4,5 см, у женщин он длиннее. Передняя стенки пахового канала — апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя — поперечная фас­ция, верхняя — нижний край внутренней косой и попереч­ных мышц живота, нижняя — паховая связка. Грыжи могут быть прямыми, косыми и пахово-мошоночными. Прямые паховые грыжи имеют шарообразную форму и расположе­ны выше паховой складки. Косые паховые грыжи имеют овальную форму и идут по паховой складке.

Бедренные грыжи расположены на бедре ниже паховой связки, в области скарповского треугольника. Чаще они выходят в области сосудистой лакуны через бедренное коль­цо, которое ограничено медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Чаще бедрен­ные грыжи встречаются у женщин.

Рецидивные и послеоперационные грыжи возникают при нарушении техники операции — недостаточное или неадек­ватное укрепление тканей в области грыжевого дефекта, сшивание разнородных тканей, осложнения со стороны операционной раны (нагноения, образование сером, гема­том, свищей), а также при общих осложнениях (парез ки­шечника, рвота, пневмония), ранней физической нагрузке после операции. Большое значение имеют анатомо-физиологические особенности тканей передней брюшной стенки (ожирение, рубновое перерождение и атрофия мышечно-апоневротических тканей).

Лечение грыж только оперативное, исключение — абсо­лютные противопоказания к операции: старческий возраст, сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующие он­кологические заболевания. Поскольку основной укрепля­ющей и противодействующей внутрибрюшному давлению является апоневротическая ткань, при оперативном лече­нии нужно стремиться укрепить или возместить эту ткань.

При грыжесечении небольших по величине грыж белой линии живота производят удвоение (создание дубликатуры) апоневроза на белой линии живота: способ Сапежхо — со­здание дубликатуры в продольном направлении, способ Мэйо — в поперечном. Способ Напалкова — сшивают края апоневроза край в край, у медиального края влагалищ пря­мых мышц живота делают разрезы, внутренние края влага­лищ сшивают, затем сшивают и наружные.

Пупочные грыжи: способы Сапежко и Мэйо. При гры­жесечении пупочных грыж у детей используется метод Лек-сера, заключающийся в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка с последующим наложением на дефект в апоневрозе кисетного шва.

Паховые грыжи: способ по Ру, при котором выделяют и отсекают грыжевой мешок не вскрывая передней стенки пахового канала, латеральнее наружного отверстия пахового канала создается дубликатура апоневроза в виде желоба по направлению апоневротических волокон. Этот способ используется только при расширении пахового кольца у де­тей. Способы Боброва, Мартынова, Жирара, Спасокукоц­кого, Кимбаровского направлены на создание дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота в различных модификациях при косых паховых грыжах, когда ослабле­на передняя стенка пахового канала.

При прямых паховых грыжах нужно укрепить заднюю стенку пахового канала. Для достижения этой цели исполь­зуется способ Бассини, заключающийся в изменении на­правления и расположения пахового канала и ликвидации пахового промежутка, в котором расположен семенной ка­натик. Способ заключается в том, что после вскрытия пере­дней стенки пахового канала семенной канатик выводят и располагают над внутренней косой мышцей (изменяют на­правление пахового канала). Наружный край внутренней и поперечной мышц подшивают к паховой связке, над семен­ным канатиком создается дубликатура апоневроза. Метод прост, но нефизиологичен — производится сшивание раз­нородных тканей (мышцы с апоневрозом), что создает ус­ловия для возникновения большого количества рецидивов. Более физиологичны и надежны способы Постемского и Черняховского, заключающиеся в ликвидации пахового ка­нала с расположением семенного канатика над дубликатурой апоневроза. Принцип этих способов заключается во вскрытии передней стенки пахового канала с последующим переводом семенного канатика над дубликатурой апонев­роза наружной косой мышцы живота. Семенной канатик расположен под кожей. При использовании этих способов возникает наименьшее количество рецидивов.

Операции при бедренных грыжах разделяются на 2 вида. Способ Бассини заключается в том, что после продольного или поперечного рассечения кожи и клетчатки над грыже­вым выпячиванием грыжа выделяется и ликвидируется. 2— 3 швами сшиваются Жимбернатова связка с паховой у внут­реннего края бедренного канала. Способ Руджи — Парлавеччио (паховый способ) используется после вскрытия передней стенки пахового канала, отведения внутренней косой и поперечных мышц кнутри и обнажения внутренне­го отверстия бедренного канала. Грыжевой мешок перево­дят в паховую область. Затем грыжу ликвидируют и произ­водят наложение 2—3 швов на Жимбернатову связку с пахо­вой с последующим созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Оперативное лечение ре­цидивных и послеоперационных грыж, которые нередко до­стигают больших и гигантских размеров, имеет свои особен­ности. При этих грыжах окружающие дефект ткани бывают рубцово изменены, атрофичны, поэтому использования ме­стных тканей для ликвидации грыжевого дефекта бывает не­достаточно. Необходимо укрепление этих тканей каким-либо дополнительным материалом: ткани самого больного (кожа, фасция, апоневроз, брюшина), синтетические сет­ки. Использование дополнительных тканей дает возмож­ность уменьшить количество рецидивов грыж.

Оперативное лечение ущемленных грыж любой локализации

Лечение ущемленных грыж — экстренная операция без попыток вправления. Последнее чревато повреждением ущемленного органа и вправлением ретроградно-ущемлен­ной петли кишки. Особенности оперативного лечения ущемленных грыж состоят в том, что ущемленный орган при выделении грыжевого содержимого может уйти в брюшную полость, поэтому необходимо после выделения грыжевого мешка вскрыть его, захватить ущемленный орган и, удер­живая его, рассекать ущемляющее кольцо с выведением органа наружу ниже ущемления. На ущемленном органе (сальник, петля кишки) имеется странгуляционная бороз­да. Оценивают жизнеспособность ущемленного органа. Если ущемленный сальник некротически изменен, произ­водят его резекцию в пределах здоровых тканей. Если ущем­ленная кишка темного цвета, производят попытку оживле­ния ее — согревают в течение 10—15 мин горячим изотони­ческим раствором хлорида натрия, производят блокаду корня брыжейки ущемленной петли 0,25% раствором но­вокаина (20—30 мл) и наблюдают 5-10 мин. Кишка несколь­ко светлеет, но это еще не свидетельствует о ее жизнеспособности. Отмечают, есть ли перистальтика, пульсация со­судов брыжейки. Если не появилась перистальтика, не пуль­сируют сосуды — ущемленную кишку нужно считать нежиз­неспособной. При этом показана резекция омертвевшей петли в пределах 20-30 см дистальнее странгуляционной борозды и 40—60 см проксимальнее. После этого произво­дится пластика грыжевого дефекта одним из возможных в данном случае методов пластики.

Особенности организации сестринского процесса

1-й этап сестринского процесса — обследование паци­ента. Медицинская сестра спрашивает, на что жалуется па­циент, собирает аллергологический анамнез, осматривает пациента, считает пульс, измеряет артериальное давление и температуру тела.

Сестра определяет готовность больного к операции. Это — оформление и проверка документации, наличие кли­нических и биохимических анализов, результатов инстру­ментальных исследований.

2-й этап сестринского процесса — постановка диагнозов и определение их приоритетности. До операции у больного с грыжей возможны следующие сестринские диагнозы: от­рыжка, изжога, рвота, тошнота, боли в животе из-за нали­чия ущемленной грыжи; нарушение опорожнения кишеч­ника; повышение температуры тела из-за развития воспали­тельного процесса; страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией; нарушения сна из-за болей и др. После операции у пациента появляются следующие проблемы: тошнота, рвота, боли в зоне операции, связанные с грыже­сечением; риск кровотечения из-за расхождения краев раны и соскальзывания ранее наложенных на кровеносные сосу­ды лигатур; невозможность самоухода из-за слабости, голо­вокружения и пр.

3-й этап сестринского процесса — планирование вмеша­тельств. До оперативного вмешательства включаются сле­дующие мероприятия: уход и наблюдение за пациентом, подготовка его к дополнительным лабораторно-инструментальным исследованиям. Сестра информирует пациента о правилах приема лекарственных средств, обосновывает не­обходимость предстоящего оперативного лечения, объясня­ет, как нужно себя вести в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде задачи медсестры следу­ющие: предотвратить ранние послеоперационные осложне­ния, обеспечить больному комфорт, снять стрессовое состо­яние, проводить профилактику пролежней.

4-й этап сестринского процесса — реализация плана вме­шательств. На этом этапе осуществляется подготовка паци­ента к операции. Для профилактики послеоперационных гнойных осложнений в ране показаны гигиенические ван­ны, удаляют волосяной покров, обрабатывают операцион­ное поле. При плановых вмешательствах запрещают прием пищи и жидкости за 8 ч до операции, а при экстренных опе­рациях — прием пищи и жидкости запрещается сразу после поступления в отделение пациента, ему промывают желу­док. Медсестра психологически готовит пациента к пред­стоящей операции.

В послеоперационном периоде принимаются меры для предотвращения возможных осложнений; показаны актив­ные движения, дыхательная гимнастика, ингаляции, стиму­лируется работа кишечника, необходимы наблюдение за раной, профилактика тромбоэмболических осложнений (эластическая компрессия нижних конечностей, лечение антикоагулянтами и дезагрегантами по назначению врача).

5-й этап сестринского процесса — оценка вмешательств. Оценивается реакция пациента на сестринский уход, каче­ство оказанной помощи, полученные результаты. От того, какие отношения сложились между медсестрой и пациен­том, нередко зависит исход заболевания.

Тестовые задания.

1.                   С использованием эндовидеохирургических технологий могут выполняться…

       а) холецистэктомия

       б) герниопластика паховых грыж

      в) экстирпация пищевода

      г) резекция желудка

      д) ампутация конечности

2.                   Если отсрочка оперативного вмешательства угрожает жизни больного, такая операция называется…

     а) плановой

б) срочной

в) экстренной

г) радикальной

д) симптоматической

3.                   Иссечение некротических тканей называется…

а) механическая некротомия

б) физическая некрэктомия

в) химическая некрэктомия

г) механическая некрэктомия

4.                   Местное лечение пролежней в стадии образования эрозий…

а) повязка с салициловой мазью

б) эрозии ретушируют бриллиантовым зеленым

в) кожу вокруг эрозий обрабатывают камфорным спиртом

5.                   Поверхностное повреждение слизистой прямой кишки…

а) требует срочной операции

б) необходима пластическая операция

в) требует наложения противоестественного анального отверстия

г) в лечении не нуждается

6.                   К диагностическим операциям относятся…

а) аппендэктомия при остром аппендиците

б) биопсия инцизионная

в) лапароскопия для исключения острых заболеваний органов живота

г) лапароскопическая аппендэктомия

д) фиброэзофагогастроскопия

7.                   Основной симптом неосложненных брюшных грыж…

а) локальная боль

б) диспептические явления

в) рвота

г) задержка Стулов, газов

д) локальное выпячивание брюшной стенки

8.                   Цель плановой операции при грыже живота…

а) удаление грыжевого мешка

б) пластика грыжевого дефекта

д) ревизия грыжевого содержимого

9.                   Тактика при ущемленной грыже…

а) снятие болей анальгетиками

б) экстренная операция

в) вправление грыжевого выпячивания

10.               Факторы, способствующие образованию грыж…

а) повышение внутрибрюшного давления

б) слабость связочно-мышечного аппарата брюшной стенки

в) пол пациента

г) наследственность.

Ситуационные задачи.

1.                   Больной 55 лет обратился с жалобами на изжогу, отрыжку, боли за грудиной, усиливающиеся после еды. Ваш предварительный диагноз. Какие инструментальные методы необходимы для уточнения диагноза.

Решение.

Предварительный диагноз: на основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен желудочно-кишечный тракт. Т.к. известно, что боли располагаются за грудиной, а это в проекции желудка, следовательно, в патологический процесс вовлечен желудок. Поскольку боли усиливаются после еды,/ тогда есть подозрение на язвенную болезнь желудка. Кроме того, пациент имеет возраст типичный для развития данного заболевания.

Инструментальные методы исследования:   

   1. Функция желудка

        Фазы желудочной секреции:

           1) нервно-рефлекторная

           2) гуморальная

           3) кишечная (энтерогастрин).

  Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.

       1. Гипогликемический эффект (инсулин)

       2. Гуморальный (гистамин, пентагастрин)

       3. Тормозной (атропин) - базальная секреция.

     2. Радиотелеметрический метод.  Больно проглатывает радиокапсулу: излучаются все показатели (l=3 см  a=1).

     3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)

     4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)

     5. Гастродуоденоскопия  (ФГДС):  изучение  внутреннего рельефа, биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.

     6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на атипичные клетки)

     7. Рентгенологическое исследование:

        - ниша;

        - симптом указательного пальца;

        - болезненная точка;

        - стенозирование.

     8. Лапароскопия.

     9. Компьютерная томография.

2.                   Женщину 35 лет на улице укусила собака. При осмотре на правой ноге в области подколенной ямки – рана размером 4*4 см,  с неровными краями, из которой отмечается кровотечение яркой алой кровью, пульсирующей струйкой. Определите вид раны, тип кровотечения им укажите порядок оказания первой помощи.

Решение.

Вид раны: рваная.

Тип кровотечения: артериальное наружное.

Оказание первой помощи: временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания неотложной помощи. Включает в себя: прижатие сосуда пальцем в ране, пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета (при артериальном – выше места повреждения), наложение давящей повязки; обеспечение возвышенного положения конечности; тампонада раны; максимальное сгибание конечности в суставе с последующей временной фиксацией её в этом положении; наложение жгута Эсмарха или импровизированного жгута; наложение кровоостанавливающего зажима или временное шунтирование сосуда.

3.                   Больной 48 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, умеренный болевой синдром при физической нагрузке. Больным себя считает около 5 лет. Ваш предварительный диагноз. План необходимых обследований. Лечение.

   Решение.

Предварительный диагноз: Паховая грыжа справа.

План необходимых обследований:  физикальные методы – определение пальпаторно границ паховой грыжи.

Лечение грыж только оперативное, исключение — абсо­лютные противопоказания к операции: старческий возраст, сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующие он­кологические заболевания. Операции способом по Ру, при котором выделяют и отсекают грыжевой мешок не вскрывая передней стенки пахового канала, латеральнее наружного отверстия пахового канала создается дубликатура апоневроза в виде желоба по направлению апоневротических волокон. Этот способ используется только при расширении пахового кольца у де­тей. Способы Боброва, Мартынова, Жирара, Спасокукоц­кого, Кимбаровского направлены на создание дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота в различных модификациях при косых паховых грыжах, когда ослабле­на передняя стенка пахового канала.

Лист для рекомендаций и замечаний преподавателя.

Список использованной литературы.

1.                   Сестринское дело в хирургии: Учебное пособие/ С.А. Блинов, В.Г. Ведерникова – Ростов н/Д: Феникс, 2006

2.                   Кузин М.И. Хирургические болезни: учебник для студентов медицинских вузов. – М.: Медицина, 1995

3.                   Оскретков В.И. Общехирургические навыки (учебное пособие для студентов) – Барнаул, 2003