Сестринский процесс при бронхиальной астме

Астматическое состояние, крайне тяжёлый вариант обострения бронхиальной астмы требует неотложного  лечения в условиях отделения  интенсивной терапии и реанимации: 

в/в введение аминофиллина (желательно с помощью инфузоматора). Важно изначально создать эффективную концентрацию препарата в крови. Для этого его вводят в течение первых 20 минут из расчёта 6 мг/кг массы тела, с последующим повторным введением в/в капельно каждые 4 – 6 часов в дозе 3 мг/кг до купирования астматического состояния; 

в/в введение преднизолона (или другого препарата в эквивалентных дозах) по 60 – 90 мг каждые 3 часа с одновременным назначением преднизолона перорально в суточной дозе 40 – 60 мг за 1 – 2 приёма; 

активная инфузионная  терапия физиологическим раствором  в суточной дозе до 2,5 – 3 л в сочетании с муколитическими препаратами (ацетилцистеином, амброксолом, бромгексином); 

капельное введение адреномиметика гексопреналина – 0,5 мг (2 мл) на 200 – 250 мл физиологического раствора; 

перкуссионный массаж грудной клетки; 

кислородотерапия с помощью носового катетера. 

При развитии синдрома «немого лёгкого», а тем более  гиперкапнической комы больной нуждается  в срочной искусственной вентиляции лёгких с прведением лаважа бронхиального  дерева при помощи инжекционного  бронхоскопа. [1), стр.35] 

После того, как астматическое  состояние удалось купировать, дозу клюкокортикостероидов уменьшают  в первую очередь за счёт вводимых парентерально и переводят больного на пероральный приём пролонгированных метилксантинов. Основными критериями эффективности проводимой терапии служат отхождение мокроты и улучшение вентиляции лёгких. 

В рекомендациях  ВОЗ и национального института  здоровья (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» приводятся данные об унифицированном подходе к  диагностике и лечению бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания и ответа на проводимое лечение. [1), стр.16] Исходя из этого в настоящее время используется ступенчатый подход к лечению больных бронхиальной астмой.  

Ступень 1 Лёгкое интермиттирующее (эпизодическое) течение характеризуется короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), симптомы астмы наблюдаются не чаще 2 раз в неделю, а ночные проявления болезни – не чаще 2 раз в месяц. 

Лечение и уход: 

обучение основным сведениям об астме, технике пользования ингалятором. 

обсуждение роли препаратов, мер по контролю за факторами  окружающей среды во избежание контактов  с известными аллергенами и раздражителями. 

разработка плана  самостоятельного наблюдения и плана  действий при обострении; 

длительная терапия  противовоспалительными препаратами, как правило, не показана; 

для купирования  симптомов применяется ингаляционный  β2 –адреномиметик средней продолжительности  действия по потребности. При возрастающей потребности в его применении чаще 2-х раз в неделю указывает на необходимость начать долговременную терапию. 

Ступень 2 Лёгкое персистирующее течение характеризуется наличием симптомов астмы более 2 раз в  неделю, но менее раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, а ночные симптомы наблюдаются более 2 раз в месяц. 

Лечение: 

обучение самомониторингу, групповое обучение, пересмотр и  обновление плана самонаблюдения; 

ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная  терапия (либо ингаляционный глюкокортикостероид, либо кромоглициевая кислота, либо недокромил) с корректировкой дозы; 

для контроля ночных симптомов астмы можно добавить бронходилататоры пролонгированного  действия на ночь; 

для быстрого купирования  симптомов используются те же бронходилататоры, что и на предыдущей ступени. Ежедневная потребность в них указывает на необходимость долговременной терапии. 

Ступень 3 Умеренное  персистирующее течение проявляется  ежедневными симптомами астмы, частотой обострения симптомов 2 и более раз  в неделю, а ночных симптомов более 1 раза в неделю. Обострения влияют на физическую активность и сон и требуют ежедневного применения ингаляций β2 –адреномиметиков. 

Лечение: 

обучение самомониторингу, групповое обучение, пересмотр и  обновление плана самонаблюдения; 

ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия:  

а). либо ингаляционный  глюкокортикостероид в средней  дозе, или ингаляционный глюкокортикостероид  в низкой и средней дозе с добавлением  пролонгированного бронходилататора, особенно при ночных обострениях.  

б). либо ингаляционный  β2 –адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин; 

в). либо таблетированный  β2 –адреномиметик длительного действия. 

для быстрого купирования  симптомов используется бронходилататор  короткого действия: ингаляционный β2 –адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных β2 –адреномиметиках средней продолжительности действия указывает на необходимость долговременной терапии.  

Ступень 4 Тяжёлое  персистирующее течение характеризуется постоянными в течение дня симптомами астмы, частыми обострениями, частыми ночными симптомами, ограничением физической активности и ежедневным применением ингаляций β2 –адреномиметиков.. 

Лечение: 

индивидуальное обучение и консультации; 

ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия:  

Ингаляционный глюкокортикостероид (большая доза); 

Длительно действующие  бронходилататоры:  

а). либо ингаляционный  β2 –адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин; 

б). либо таблетированный β2 –адреномиметик длительного действия. 

Длительный приём  глюкокортикостероидов в таблетках  или сиропе (2 мг/кг в день,обычно доза не должна превышать 60 мг в день); 

для быстрого купирования  симптомов используется бронходилататор  средней продолжительности действия: ингаляционный β2 –адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных β2 –адреномиметиках указывает на необходимость долговременной терапии. 

Подход к лечению  астмы с учётом тяжести её течения  позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматическх препаратов, индивидуальных особенностей конкретного пациента. [2), стр.26] Хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания. 
 

Заключение 
 

Бронхиальная астма  – хроническое рецидивирующее заболевание  с преимущественным поражением дыхательных  путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов вследствие иммунологических или неиммунологических механизмов. Обязательным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья экспираторного характера или астматческий статус, обусловленные прежде всего бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов. 

В клиническом течении  заболевании выделяются предастма  и клинически оформленная астма (иммунологическая и неиммунологическая формы). Кроме того, следует учитывать  основные патогенетические варианты бронхиальной астмы (атопический, инфекционный, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический). По тяжести течения бронхиальная астма делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В определении тактики лечения имеет значение фаза течения заболевания (обострение и ремиссия) и осложнение. 

В последнее время  очень большое внимание уделяется  обучению пациентов. Поскольку бронхиальная астма – заболевание хроническое, требующее постоянного мониторинга  и коррекции терапии, пациент  должен многое знать и уметь сам. С момента установления диагноза надо дать больному подробную информацию о сути заболевания, причинах обострения, механизмах действия основных лекарственных препаратов, побочных эффектах, чтобы по возможности их избегать, обучить самоконтролю за самочувствием. Задача медицинских работников состоит в создании позитивного отношения пациента к активному участию в лечебном процессе. С этой целью во многих учреждениях амбулаторного типа создаются школы для больных бронхиальной астмой. 

Современный ступенчатый  подход к лечению бронхиальной астмы включает в себя одновременно и терапию, и профилактику обострений заболевания, а так же значительно снижает риск осложнений. Участие пациента в лечебном процессе позволяет свести к минимуму влияние неблагоприятных этиологических факторов на организм. 
 

Список использованной литературы: 
 

Алексеев В.Г., Яковлев  В.Н. Бронхиальная астма./ В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев // Для тех, кто лечит. – 2000. - № 2. – с.1 – 48. 

Новиков Ю.К. Бронхообструктивный  синдром./ Ю.К. Новиков // Для тех, кто  лечит. – 2002. - № 4. – с. – 31.  

Справочник врача  общей практики / Н.П.Бочков, В.А.Насонова и др.// Под ред. Н.П. Палеева. –  М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. – В 2 томах. Т. 1. – 928 с.  

Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г.П. Матвейков, Г.А. Вечерский, Л.С. Гиткина и др.; Сост. и ред. Г.П. Матвейков. – Мн.: Беларусь, 2001. – 783 с. 

Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. – 2-е изд. стереотипное. Серия «Мир медицины». – СПб. : Издательство «Лань», 2000. – 384 с.